2020 ASPEN共识建议：再喂养综合征

作者：中华医学网发布时间：2025-10-07 10:10浏览：次

2020 年，美国肠外肠内营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ASPEN）发布《再喂养综合征临床实践共识建议》，基于循证医学证据更新了再喂养综合征（Refeeding Syndrome, RFS）的定义、风险分层、评估流程及营养支持策略，为临床预防和处理 RFS 提供了标准化指导。以下是该共识的核心内容解读：

一、再喂养综合征的定义与病理机制

1. 定义更新

共识首次明确：再喂养综合征是指长期营养不良（通常＞5-10 天）或能量摄入严重不足的患者，在重新开始营养支持（肠内 / 肠外营养）后，因机体代谢状态快速从 “分解代谢” 转为 “合成代谢”，导致电解质紊乱、维生素缺乏及器官功能损伤的临床综合征，核心特征是 “低磷血症”，常伴随低钾血症、低镁血症及硫胺素（维生素 B₁）缺乏。

2. 病理机制

长期能量不足时，机体通过分解脂肪、蛋白质供能，胰岛素分泌受抑；再喂养后，葡萄糖摄入刺激胰岛素大量释放，引发系列代谢变化：

电解质转移：胰岛素促进磷、钾、镁从细胞外液向细胞内液转移，导致血磷、血钾、血镁快速下降（低磷血症最常见，可引发肌肉无力、呼吸衰竭、心律失常）；
维生素消耗：硫胺素（参与糖代谢的关键辅酶）因长期营养不良储备耗尽，再喂养后糖代谢加速导致其急性缺乏，可引发韦尼克脑病（意识障碍、共济失调）、心力衰竭；
液体潴留：胰岛素促进肾脏钠水重吸收，可能诱发水肿、肺水肿或心功能不全（尤其老年、心衰患者）。

二、风险人群分层与评估流程

共识强调 “精准识别高风险患者” 是预防 RFS 的核心，将风险人群分为 3 级，并制定标准化评估流程：

1. 风险分层标准

风险等级	适用人群（满足以下任一条件）	核心风险特征
高风险	1. 完全禁食＞10 天； 2. BMI＜16 kg/m²； 3. 体重 3 个月内下降＞15%，且目前摄入能量＜50% 推荐量； 4. 酒精依赖 + 营养不良（如肝功能异常、体重下降）； 5. 严重高血糖（如糖尿病酮症酸中毒）恢复期； 6. 慢性消耗性疾病（如晚期肿瘤、慢性肾病、肝硬化）+ 近 1 周摄入能量＜50% 推荐量	代谢储备极差，再喂养后极易出现严重电解质紊乱或器官损伤
中风险	1. BMI 16-18.4 kg/m²； 2. 体重 3 个月内下降 10%-15%； 3. 慢性疾病（如慢性心衰、慢性肺病）+ 近 1 周摄入能量＜75% 推荐量； 4. 老年人（≥70 岁）+ 进食困难（如吞咽障碍）＞5 天	代谢储备不足，需密切监测电解质及症状变化
低风险	1. BMI ≥18.5 kg/m²； 2. 体重 3 个月内下降＜10%； 3. 短期禁食（＜5 天）且无基础慢性疾病	代谢状态稳定，再喂养风险低

2. 评估流程（营养支持启动前 48 小时内完成）

第一步：临床评估

采集病史（禁食时长、体重变化、基础疾病、饮酒史）、体格检查（BMI 计算、皮肤弹性、水肿情况），初步判断风险等级。
第二步：实验室评估

高 / 中风险患者必须检测以下指标，低风险患者可选择性检测：
- 电解质：血磷、血钾、血镁（RFS 核心监测指标）；
- 维生素：硫胺素（血清或全血水平）、维生素 B₁₂、叶酸（长期营养不良者易缺乏）；
- 器官功能：肝肾功能、心功能（如 BNP、射血分数）、血糖（避免高糖加重代谢负担）。
第三步：动态监测计划
- 高风险患者：营养支持启动后每天检测血磷、血钾、血镁，持续 5-7 天；若出现异常，增加检测频次（如每 12 小时 1 次）；
- 中风险患者：每 2-3 天检测 1 次电解质，持续 3-5 天；
- 所有风险患者：若出现意识改变、肌肉无力、心律失常等症状，立即复查相关指标。

三、营养支持策略：“低剂量启动、逐步递增”

共识核心原则是 “避免能量和营养素快速摄入”，根据风险等级制定差异化营养支持方案，优先选择肠内营养（耐受性更好），无法肠内营养时采用肠外营养。

1. 能量供给方案（按风险等级调整）

风险等级	初始能量供给（启动当天）	能量递增速度	目标能量达成时间	关键注意事项
高风险	20-25 kcal/kg 理想体重（或每日总能量 1000-1200 kcal）	每周增加 5-10 kcal/kg，直至达到目标能量（通常为 25-30 kcal/kg 理想体重）	7-10 天	绝对避免初始高能量供给（如＞30 kcal/kg），防止急性电解质紊乱
中风险	25-30 kcal/kg 理想体重	每 3-4 天增加 5-10 kcal/kg	5-7 天	若出现电解质下降，暂停递增，待指标纠正后再缓慢增加
低风险	30-35 kcal/kg 理想体重（常规营养支持剂量）	可直接按目标能量供给，或 2-3 天内递增至目标	2-3 天	无需严格限制初始能量，但需监测液体平衡（避免水肿）

注：“理想体重” 计算：男性 = 50 + 0.9×(身高 cm-150)；女性 = 45.5 + 0.9×(身高 cm-150)，避免因实际体重过低（如恶液质）导致能量供给不足。

2. 电解质与维生素补充

磷补充：血磷＜0.81 mmol/L（低磷血症）时启动补充，首选口服磷酸盐（如磷酸钠、磷酸钾），剂量按血磷水平调整（通常 0.5-1 mmol/kg/ 天）；严重低磷（＜0.32 mmol/L）或口服不耐受者，静脉补充（需缓慢输注，避免高磷血症）。
钾 / 镁补充：血钾＜3.5 mmol/L 时口服氯化钾（40-80 mmol / 天），血镁＜0.75 mmol/L 时口服氧化镁（20-40 mmol / 天）；严重低钾 / 低镁需静脉补充（注意心率监测，避免心律失常）。
硫胺素补充：所有高 / 中风险患者，营养支持启动前至少补充硫胺素 100 mg（口服或静脉），之后每日补充 50-100 mg，持续 7-10 天；若已出现韦尼克脑病，立即静脉给予硫胺素 200-500 mg / 次，每日 3 次，持续 2-3 天，症状缓解后改为口服维持。

3. 液体管理

高风险患者（尤其老年、心衰、肾病患者）初始液体量控制在 15-20 mL/kg/ 天，避免过量导致水肿；
监测每日体重、出入量及水肿情况，若出现明显液体潴留（如体重 1 天增加＞1 kg），适当减少液体摄入，必要时使用利尿剂（需在医生指导下使用，避免加重电解质紊乱）。

四、RFS 的治疗与并发症处理

若营养支持过程中出现 RFS 相关症状或指标异常，需立即采取以下措施：

1. 核心处理原则

暂停或减少能量供给：若出现严重低磷（＜0.32 mmol/L）、心律失常或意识障碍，立即暂停营养支持（通常 12-24 小时），或降至初始剂量的 50%；
优先纠正电解质与维生素缺乏：静脉补充磷、钾、镁（注意输注速度，避免高磷血症或高钾血症），静脉给予大剂量硫胺素（针对韦尼克脑病或心衰）；
对症支持治疗：如出现呼吸衰竭，给予氧疗或机械通气；心力衰竭者使用利尿剂及强心药物；韦尼克脑病者除硫胺素外，补充其他 B 族维生素（如维生素 B₆、B₁₂）。

2. 常见并发症处理流程

并发症	诊断依据	处理措施
严重低磷血症	血磷＜0.32 mmol/L，伴肌肉无力、呼吸困难	1. 暂停营养支持 12-24 小时； 2. 静脉输注磷酸钾（按 0.08-0.16 mmol/kg/ 小时速度，避免过快导致高磷）； 3. 每 6 小时复查血磷，恢复至＞0.64 mmol/L 后，再缓慢恢复营养支持
韦尼克脑病	意识模糊、共济失调、眼肌麻痹（如复视）	1. 立即静脉给予硫胺素 200-500 mg / 次，每日 3 次，持续 2-3 天； 2. 补充维生素 B₆（100 mg / 天）、叶酸（1 mg / 天）； 3. 营养支持降至初始剂量的 50%，待症状缓解后再递增
再喂养性心衰	呼吸困难、下肢水肿、BNP 升高、胸片示肺水肿	1. 减少液体摄入（10-15 mL/kg/ 天）； 2. 静脉给予利尿剂（如呋塞米）； 3. 能量供给降至 20 kcal/kg/ 天，待心衰控制后再缓慢递增

五、特殊人群的个体化调整

1. 儿童患者

儿童代谢率高于成人，RFS 风险更高，尤其婴幼儿（禁食＞3 天即需警惕）；
初始能量供给：早产儿 20-30 kcal/kg/ 天，足月儿 30-40 kcal/kg/ 天，每周递增 10-15 kcal/kg，直至达到目标（足月儿 100-120 kcal/kg/ 天）；
必须补充硫胺素（每日 0.5-1 mg/kg），避免因维生素缺乏导致神经系统损伤。