拯救脓毒症运动（SSC）儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍国际指南解读

一、指南核心目标与适用人群界定

1. 核心目标

2. 适用人群

• 纳入范围：≥37 周胎龄的新生儿（出生后≥28 天）、婴幼儿、儿童及青少年（＜18 岁）；
• 排除范围：＜37 周胎龄的早产儿（因生理特点与足月儿差异大，需参考新生儿专科指南）、终末期器官衰竭（如不可逆性脑损伤、晚期恶性肿瘤）且放弃积极治疗的患儿。

二、儿童脓毒性休克与脓毒症的早期识别（“早发现” 是关键）

1. 儿童脓毒症诊断标准

• 感染证据：明确的感染灶（如肺炎、尿路感染、皮肤软组织感染）或疑似感染（如不明原因发热伴白细胞异常）；
• 器官功能障碍：出现至少 1 个器官功能障碍表现（表 1），或炎症标志物显著异常（如 C 反应蛋白 CRP＞20mg/L、降钙素原 PCT＞2ng/mL）。

2. 儿童脓毒性休克诊断标准

• 低血压：收缩压低于同年龄儿童第 5 百分位（表 2），或较基础血压下降＞20%；
• 组织灌注不足征象（至少 1 项）：
  • 毛细血管再充盈时间＞2 秒（按压指甲后苍白区恢复红润时间）；
  • 四肢湿冷（手足冰凉范围超过腕部 / 踝部）；
  • 意识改变（如嗜睡、烦躁、昏迷）；
  • 尿量减少（＜0.5mL/kg/h，持续＞1 小时）；
  • 乳酸水平＞2mmol/L（反映组织缺氧）。

三、“1 小时黄金救治流程”：标准化复苏与干预（“快处理” 是核心）

1. 液体复苏：首选等渗晶体液，避免过度复苏

• 初始液体负荷：
  • 推荐剂量：20mL/kg 等渗晶体液（如生理盐水、平衡盐溶液），在 10-20 分钟内快速静脉输注；
  • 禁忌：严重心功能不全（如先天性心脏病）、肺水肿患儿，初始剂量减半（10mL/kg），并密切监测呼吸频率、肺部啰音（避免加重心衰）。
• 复苏反应评估：
  • 应答者：输注后血压回升、尿量增加（＞0.5mL/kg/h）、乳酸下降→暂停补液，转入常规监测；
  • 无应答者（输注 2-3 次后仍无改善）：立即启动血管活性药物，同时排查是否存在低血容量以外的因素（如心功能不全、心包填塞）。
• 液体种类选择：
  • 推荐平衡盐溶液（如乳酸林格氏液） 优先于生理盐水，尤其对于需大量补液（＞40mL/kg）的患儿，可减少高氯性酸中毒风险；
  • 不推荐羟乙基淀粉、明胶等人工胶体液（证据显示增加肾损伤风险）。

2. 血管活性药物：去甲肾上腺素为一线，强调 “目标导向”

• 一线选择：去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min 静脉泵入），适用于 “液体复苏后仍低血压” 的脓毒性休克患儿，可升高外周血管阻力、改善组织灌注；
• 特殊情况调整：
  • 若患儿同时存在 “低血压 + 心动过缓”（如婴幼儿）：联合使用肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）；
  • 若为 “暖休克”（四肢温暖但血压低、外周血管阻力低）：加用血管加压素（0.0003-0.002U/kg/min）。
• 血压目标：维持收缩压≥同年龄第 5 百分位，或平均动脉压（MAP）≥同年龄第 50 百分位（如 1-5 岁 MAP≥65mmHg）。

3. 抗感染治疗：“尽早覆盖，精准调整”

• 抗生素使用时机：确认脓毒症 / 脓毒性休克后，1 小时内静脉输注广谱抗生素（覆盖可能的致病菌）；
• 经验性抗生素选择（根据感染部位和年龄分层）：
  • 社区获得性感染（如肺炎、尿路感染）：儿童推荐 “阿莫西林克拉维酸钾 + 第三代头孢菌素（如头孢曲松）”；
  • 医院获得性感染（如呼吸机相关性肺炎）：覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和革兰氏阴性菌（如哌拉西林他唑巴坦 + 万古霉素）；
• 病原学检测：用药前必须留取血培养（至少 2 套，不同部位）、尿培养、痰培养（若有呼吸道感染），48-72 小时根据药敏结果调整为窄谱抗生素（减少耐药性）。

4. 监测评估：动态跟踪 “灌注指标”，避免盲目治疗

• 核心监测指标（每 15-30 分钟记录 1 次）：
  • 生命体征：血压（优先动脉导管有创监测）、心率、呼吸频率、血氧饱和度（SpO₂）；
  • 组织灌注：毛细血管再充盈时间、乳酸水平（目标＜2mmol/L）、尿量；
  • 实验室指标：血常规、CRP、PCT、肝肾功能、电解质（尤其血钾，避免低血钾导致心律失常）。

四、器官功能支持：针对性保护，降低并发症（“防恶化” 是重点）

1. 呼吸功能支持：肺保护性通气，避免过度通气

• 轻度呼吸衰竭：首选无创通气（如鼻导管高流量吸氧、CPAP），避免过早气管插管；
• 中重度呼吸衰竭（ARDS）：
  • 机械通气策略：潮气量 6-8mL/kg（理想体重），呼气末正压（PEEP）根据氧合调整（目标 SpO₂ 92%-97%），平台压＜30cmH₂O；
  • 不推荐常规使用俯卧位通气（儿童证据不足），仅用于 “顽固性低氧”（PaO₂/FiO₂＜100mmHg）且无禁忌证（如颅内压增高）的患儿。

2. 肾脏功能支持：早期识别 AKI，及时启动 CRRT

• 急性肾损伤（AKI）诊断：符合 KDIGO 标准（如 48 小时内血肌酐升高≥0.3mg/dL，或尿量＜0.5mL/kg/h 持续＞6 小时）；
• 肾脏替代治疗（RRT）启动时机：出现以下情况之一时尽早启动（首选连续性肾脏替代治疗 CRRT）：
  • 严重高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）；
  • 严重代谢性酸中毒（pH＜7.2）；
  • 肺水肿（利尿剂无效）；
  • 血肌酐＞3 倍正常上限且伴尿量减少。

3. 凝血功能障碍：避免盲目输注血制品，基于 “临床需求”

• 血小板输注：仅在 “血小板＜20×10⁹/L” 或 “血小板＜50×10⁹/L 且伴活动性出血（如消化道出血、颅内出血）” 时输注；
• 新鲜冰冻血浆（FFP）：不推荐用于 “单纯 INR 升高但无出血” 的患儿，仅用于活动性出血或计划手术的患儿（目标 INR＜1.5）。

4. 神经系统保护：控制颅内压，避免惊厥

• 若合并颅内压增高（如意识障碍加重、瞳孔不等大）：
  • 首选甘露醇（0.5-1g/kg 静脉输注，每 6-8 小时 1 次）或 3% 高渗盐水（10mL/kg，缓慢输注）；
  • 避免过度镇静（推荐短效镇静药如丙泊酚），防止掩盖神经系统症状。
• 惊厥处理：一旦发生惊厥，立即静脉注射苯二氮䓬类药物（如地西泮 0.1-0.3mg/kg），维持脑电图监测直至惊厥控制。

五、特殊人群与资源有限地区的调整策略

1. 新生儿（≥37 周胎龄，出生 28 天内）

• 液体复苏初始剂量减半（10mL/kg），避免心功能不全；
• 血管活性药物首选多巴胺（5-10μg/kg/min），而非去甲肾上腺素（新生儿对去甲肾上腺素敏感性较低）；
• 抗生素需覆盖 B 族链球菌、大肠埃希菌（如氨苄西林 + 头孢曲松）。

2. 资源有限地区（缺乏 ICU 设备、监测手段）

• 简化复苏流程：用 “毛细血管再充盈时间、尿量、意识状态” 替代有创监测（如动脉压）；
• 抗生素选择：优先使用 “价格低、易获得” 的广谱抗生素（如青霉素类 + 氨基糖苷类）；
• 避免过度治疗：若无法提供 CRRT，仅对 “危及生命的高钾血症 / 酸中毒” 进行腹膜透析。

六、指南核心亮点与临床意义

1. “儿童特异性” 循证证据：首次大规模纳入儿童脓毒症的 RCT 研究（既往指南多参考成人数据），如液体复苏剂量、血管活性药物选择均基于儿童生理特点；
2. “1 小时流程” 可操作性强：明确每一步的时间节点、剂量、评估标准，便于急诊、儿科医护人员快速执行；
3. 平衡 “疗效与安全性”：强调 “避免过度复苏”（减少肺水肿风险）、“窄谱抗生素调整”（减少耐药）、“选择性血制品输注”（减少输血相关并发症），体现 “精准救治” 理念。