《2020年美国重症医学会指南：重症监护室成人急性和慢加急性肝衰

心血管部分

• 复苏液体选择：
  • 不推荐羟乙基淀粉作为 ALF 或 ACLF 患者的初始复苏液体（强推荐，中等证据质量）。
  • 不建议明胶溶液作为初始复苏液体（弱推荐，低证据质量）。
  • 建议使用白蛋白对 ALF 或 ACLF 患者进行液体复苏，特别是当血清白蛋白较低（<3mg/dl）时（弱推荐，低证据质量）。
• 血压目标与监测：
  • 建议 ALF 或 ACLF 患者平均动脉压（MAP）目标为 65mmHg，同时进行灌注评估（弱推荐，中等证据质量）。
  • 对于合并休克的患者，建议置入动脉导管进行连续性血压监测（弱推荐，低证据质量）。
  • 建议使用有创血流动力学监测指导 ALF 或 ACLF 合并灌注受损患者的治疗（弱推荐，低证据质量）。
• 血管加压药物选择：
  • 对于充分液体复苏后仍有低血压、或正在进行液体复苏也存在严重低血压和组织灌注不足的 ALF 或 ACLF 患者，推荐去甲肾上腺素作为一线首选的血管加压药（强推荐，中等证据质量）。
  • 建议在去甲肾上腺素基础上加用低剂量的血管加压素（弱推荐，低证据质量）。

血液学部分

• 评估出血和血栓形成风险：建议使用黏弹性实验（血栓弹力图 / 旋转式血栓弹力仪）来评估出血和血栓形成风险，优于国际标准化比值（INR）、血小板和纤维蛋白原（弱推荐，低证据质量）。
• 输血阈值：建议输血阈值为血红蛋白 70g/L（弱推荐，低证据质量）。

呼吸部分

• 机械通气策略：建议对 ALF 或 ACLF 患者采用低潮气量通气策略（6ml/kg 预测体重），以降低急性呼吸窘迫综合征的发生率（弱推荐，低证据质量）。
• 呼气末正压（PEEP）的使用：建议根据肺复张手法和 / 或压力 - 容积曲线来确定 PEEP 水平，以改善氧合和肺顺应性（弱推荐，低证据质量）。

肾脏部分

• 肾脏替代治疗（RRT）的时机：对于合并急性肾损伤的 ALF 或 ACLF 患者，建议在出现危及生命的并发症（如严重酸中毒、高钾血症、肺水肿等）时，尽早启动 RRT（弱推荐，低证据质量）。
• RRT 的模式：建议根据患者的具体情况选择合适的 RRT 模式，如间歇性血液透析、连续性肾脏替代治疗或缓慢连续性超滤等（弱推荐，低证据质量）。

内分泌部分

• 血糖管理：建议对 ALF 或 ACLF 患者进行严格的血糖管理，目标血糖水平为 7.8-10.0mmol/L（弱推荐，低证据质量）。
• 肾上腺皮质功能不全的处理：对于存在感染性休克的 ALF 或 ACLF 患者，建议在充分液体复苏和血管活性药物治疗的基础上，考虑使用氢化可的松（弱推荐，低证据质量）。