2020 WSES指南：肝脏创伤的分类与管理
2020年世界急诊外科学会（WSES）发布的《肝脏创伤的分类与管理指南》，基于循证医学证据，针对肝脏创伤的评估、分类及治疗策略提供了标准化建议，旨在优化临床决策，改善患者预后。本指南适用于急诊外科、创伤科及相关学科医护人员，核心内容涵盖分类系统、病情评估、非手术治疗与手术治疗原则及特殊情况处理。
一、肝脏创伤的分类系统
指南推荐采用美国创伤外科学会（AAST）分级量表作为肝脏创伤的主要分类标准，该分级基于影像学及术中所见的肝脏损伤程度，共分为I-V级，对于多部位肝脏损伤者，在最高损伤级别基础上增加一级直至VI级。具体分级标准如下：
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AAST分级
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损伤描述
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I级
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包膜下血肿＜10%肝表面积；实质裂伤深度＜1cm，长度＜3cm
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II级
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包膜下血肿10%-50%肝表面积，或实质内血肿＜10cm；实质裂伤深度1-3cm，长度3-10cm，无血管损伤
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III级
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包膜下血肿＞50%肝表面积或扩展性，或包膜破裂伴活动性出血；实质内血肿≥10cm或扩展性；实质裂伤深度＞3cm，累及肝叶25%-75%的实质
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IV级
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实质裂伤累及肝叶＞75%的实质，或单叶内的2-3个肝段损伤；近肝静脉损伤（如肝静脉主干、肝后下腔静脉）伴局限性出血
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V级
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双侧肝脏严重裂伤（累及多肝段）；近肝静脉损伤伴扩展性出血
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VI级
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肝脏完全离断
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AAST分级需结合患者血流动力学状态综合判断，相同分级患者的治疗策略可能因生命体征稳定性而存在差异。
二、肝脏创伤的初始评估与风险分层
（一）临床评估
初始评估需遵循“ABCDE”原则，重点关注：
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生命体征：监测血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度，判断是否存在失血性休克（如收缩压＜90mmHg、心率＞120次/分、尿量＜0.5mL/kg/h）；
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腹部体征：检查有无腹肌紧张、压痛、反跳痛，评估损伤部位及范围；
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基础情况：询问既往病史（如肝硬化、凝血功能障碍）、创伤机制（如高能量创伤vs低能量创伤）。
（二）影像学评估
推荐所有疑似肝脏创伤患者行静脉注射对比剂的计算机断层扫描（CT）检查，其价值包括：
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明确肝脏损伤分级，识别是否存在包膜下血肿、实质裂伤、血管损伤；
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检测是否合并其他腹腔脏器损伤（如脾破裂、肠穿孔）；
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评估是否存在动脉造影剂外渗（提示活动性出血），为血管栓塞治疗提供依据。
对于血流动力学不稳定的患者，若无法立即行CT检查，可考虑床旁超声（FAST）快速评估腹腔积液情况，指导紧急手术决策。
（三）WSES风险分层
指南结合AAST分级与血流动力学状态，将患者分为4个风险等级，指导治疗策略选择：
WSES I级：AAST I-II级，血流动力学稳定，无其他需手术的内脏损伤；
WSES II级：AAST III级，血流动力学稳定；
WSES III级：AAST IV-V级，血流动力学稳定或短暂不稳定（液体复苏后迅速稳定）；
WSES IV级：任何AAST分级，血流动力学不稳定且对液体复苏无反应。
三、肝脏创伤的治疗策略
（一）非手术治疗（NOM）
非手术治疗是血流动力学稳定肝脏创伤患者的首选方案，需严格掌握适应证并加强监测。
1. 适应证
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WSES I级（AAST I-II级）患者，无条件限制；
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WSES II级（AAST III级）患者，无其他需手术的腹腔损伤；
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WSES III级（AAST IV-V级）患者，仅在具备以下条件的医疗中心实施：①有训练有素的创伤外科团队；②随时可进行手术及血管造影/栓塞（AG/AE）；③具备重症监护室（ICU）持续监测能力；④充足的血液及血液制品供应。
2. 关键干预措施
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血管造影/栓塞（AG/AE）：对于CT提示动脉造影剂外渗的血流动力学稳定患者，推荐作为一线干预措施，可有效控制活动性出血，降低手术率；儿童患者CT提示造影剂外渗时，需结合临床情况谨慎选择，非绝对栓塞指征；
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监测与随访：非手术治疗期间需进行系列临床评估，包括每6-8小时复查血红蛋白、血细胞比容，每日监测生命体征及腹部体征；若出现血红蛋白持续下降、腹痛加重、血流动力学变化，需立即复查CT或启动手术。
（二）手术治疗
手术治疗的核心目标是控制出血和胆汁渗漏，尽快启动损伤控制性复苏。
1. 适应证
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WSES IV级患者（血流动力学不稳定且对液体复苏无反应）；
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非手术治疗期间出现病情恶化（如持续出血、腹腔高压、感染）；
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合并空腔脏器损伤（如肠穿孔、胃破裂），即使血流动力学稳定，也需手术探查。
2. 手术方式选择
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非大出血患者：可采用单纯压迫、电凝、双极止血、氩电极凝血、局部止血剂（如氧化再生纤维素）或大网膜包裹填塞术控制出血；
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大出血患者：需采取损伤控制性手术策略，包括：①肝脏手法压迫和肝周填塞；②肝门钳夹法（暂时阻断肝门血流，每次阻断时间不超过15-20分钟，间隔5分钟后可重复）；③损伤血管结扎（如肝动脉分支结扎）；④气囊填塞（用于肝静脉或下腔静脉损伤的临时止血）；
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避免早期大范围肝切除：初始手术中应避免行大部分肝脏切除术，仅在后期出现大面积肝组织坏死且具备专业能力的医疗中心才考虑实施。
四、特殊情况处理
（一）合并空腔脏器损伤
肝脏创伤合并空腔脏器损伤（如十二指肠、结肠损伤）时，即使血流动力学稳定，也建议行手术探查，以避免腹腔感染、胆汁性腹膜炎等严重并发症。
（二）肝穿透伤
肝穿透伤患者行保守治疗期间，建议24小时内至少每6小时复查血红蛋白，动态监测出血情况；若出现迟发性出血，可根据患者状态选择腹腔镜探查或开腹手术。
（三）儿童肝脏创伤
儿童肝脏创伤多为低能量创伤，非手术治疗成功率较高。对于血流动力学稳定的儿童患者，即使CT提示造影剂外渗，也可优先密切观察，而非立即行血管栓塞；若需手术，应尽量采用损伤控制性措施，避免过度手术干预。
五、总结
2020 WSES肝脏创伤指南强调“以血流动力学状态为核心，结合损伤分级进行个体化治疗”。对于血流动力学稳定的患者，非手术治疗是首选，血管造影/栓塞是控制活动性出血的有效手段；对于血流动力学不稳定患者，需紧急手术实施损伤控制性复苏。临床实践中需结合医疗中心条件、患者基础状况及损伤特点，制定最优治疗方案，以降低病死率和并发症发生率