脓毒症肺损伤中西医结合诊治专家共识

一、脓毒症肺损伤的诊断标准（中西医结合界定）

（一）西医诊断标准

1. 脓毒症基础诊断：符合《国际脓毒症与感染性休克处理指南》标准 —— 明确或高度疑似感染，且伴以下至少 1 项器官功能障碍指标（基于 SOFA 评分）：
   • 呼吸：氧合指数（PaO₂/FiO₂）＜300 mmHg（无论是否使用呼吸机）；
   • 循环：收缩压＜90 mmHg，或需血管活性药物维持血压；
   • 其他：意识改变、血小板减少（＜100×10⁹/L）、胆红素升高（＞2 mg/dL）等。
2. 肺损伤特异性表现：
   • 症状：急性起病（发病＜72 小时），出现呼吸急促（呼吸频率≥22 次 / 分）、呼吸困难、发绀；
   • 影像学：胸部 CT 或胸片显示双肺弥漫性浸润影（排除心源性肺水肿）；
   • 血气分析：PaO₂/FiO₂＜300 mmHg（轻度）、＜200 mmHg（中度）、＜100 mmHg（重度，符合 ARDS 诊断）；
   • 排除标准：需排除心源性肺水肿（如 BNP 正常、超声心动图无左心功能不全）、肺栓塞、肺部直接损伤（如创伤、吸入性肺炎）等。

（二）中医辨证分型

二、脓毒症肺损伤的治疗原则与方案（中西医协同）

（一）西医基础治疗（核心目标：控制感染、改善氧合、保护器官）

1. 感染控制（关键环节）：
   • 抗生素使用：确诊脓毒症后 1 小时内启动经验性广谱抗生素治疗（如 β- 内酰胺类 + 喹诺酮类 / 氨基糖苷类），48-72 小时根据病原学检测（如痰培养、血培养）及药敏结果调整为窄谱抗生素；
   • 感染源清除：若存在肺部脓肿、脓胸等局部感染灶，尽早行胸腔穿刺引流、纤维支气管镜下清创；若为其他部位感染（如腹腔、泌尿道）继发肺损伤，需同步处理原发病灶（如腹腔引流）。
2. 呼吸支持（改善氧合核心）：
   • 轻度肺损伤（PaO₂/FiO₂ 200-300 mmHg）：首选无创呼吸机辅助通气（NIV），模式采用压力支持通气（PSV）+ 呼气末正压（PEEP，5-8 cmH₂O）；
   • 中重度肺损伤（PaO₂/FiO₂＜200 mmHg，ARDS）：需行有创机械通气，采用 “肺保护性通气策略”—— 潮气量 6-8 mL/kg（理想体重）、PEEP 根据氧合调整（一般 8-15 cmH₂O）、平台压＜30 cmH₂O；
   • 难治性低氧：可联合俯卧位通气（每日≥12 小时）、体外膜肺氧合（ECMO）等高级呼吸支持手段。
3. 器官功能保护与支持：
   • 液体管理：采用 “限制性液体复苏”（除非合并休克），避免过量液体加重肺间质水肿，首选晶体液（如生理盐水、平衡盐溶液）；
   • 循环稳定：若出现脓毒性休克（收缩压＜90 mmHg），尽早使用去甲肾上腺素（一线血管活性药物）维持平均动脉压（MAP）≥65 mmHg；
   • 其他：纠正电解质紊乱（如低钠、低钾）、控制血糖（8-10 mmol/L）、营养支持（早期肠内营养，若不耐受则肠外营养）。

（二）中医辨证治疗（核心目标：清热解毒、活血化瘀、补肺健脾）

1. 热毒壅肺证（急性期常见证型）：
   • 治法：清热解毒，宣肺化痰；
   • 推荐药物：
     • 中药注射液：热毒宁注射液（20 mL + 生理盐水 250 mL 静脉滴注，每日 1 次）、痰热清注射液（20 mL + 生理盐水 250 mL 静脉滴注，每日 1 次），二者选一；
     • 口服汤剂：麻杏石甘汤加减（麻黄 6g、杏仁 10g、生石膏 30g（先煎）、甘草 6g、黄芩 10g、鱼腥草 15g，每日 1 剂，分 2 次服）；
   • 外治法：穴位贴敷（取肺俞、膻中穴，用金银花、连翘、石膏研末调敷，每日 1 次，每次 4-6 小时）。
2. 瘀毒互结证（中重度损伤常见证型）：
   • 治法：活血化瘀，解毒通络；
   • 推荐药物：
     • 中药注射液：血必净注射液（100 mL 静脉滴注，每日 2-3 次），可联合热毒宁注射液（用法同上）；
     • 口服汤剂：血府逐瘀汤加减（桃仁 10g、红花 6g、当归 10g、生地黄 12g、赤芍 10g、桔梗 6g、枳壳 10g、甘草 6g，每日 1 剂，分 2 次服）；
   • 外治法：丹参注射液穴位注射（取足三里、曲池穴，每穴注射 2 mL，每日 1 次）。
3. 肺脾气虚证（恢复期或轻症证型）：
   • 治法：补肺健脾，益气化痰；
   • 推荐药物：
     • 中药注射液：参麦注射液（50 mL + 生理盐水 250 mL 静脉滴注，每日 1 次）或黄芪注射液（40 mL + 生理盐水 250 mL 静脉滴注，每日 1 次）；
     • 口服汤剂：六君子汤合玉屏风散加减（党参 12g、白术 10g、茯苓 15g、陈皮 6g、半夏 9g、黄芪 15g、防风 6g、甘草 6g，每日 1 剂，分 2 次服）；
   • 外治法：艾灸（取肺俞、脾俞、足三里穴，温和灸，每穴 15 分钟，每日 1 次）。
4. 注意事项：
   • 中药注射液需严格按照说明书使用，避免与西药混合输注（间隔≥30 分钟）；
   • 若患者无法口服汤剂（如昏迷、气管插管），可将汤剂浓煎至 50-100 mL，通过鼻饲管给药；
   • 恢复期可联合中医康复训练（如呼吸吐纳、太极拳），改善肺功能。

三、病情监测与预后评估（中西医结合指标）

（一）西医监测指标（核心关注 3 类指标）

1. 氧合功能：每日监测 PaO₂/FiO₂、血氧饱和度（SpO₂），若 PaO₂/FiO₂持续升高（如从 150 mmHg 升至 250 mmHg），提示肺损伤改善；
2. 感染指标：每 2-3 天监测血常规（白细胞计数、中性粒细胞比例）、降钙素原（PCT）、C 反应蛋白（CRP），若指标下降至正常范围，提示感染控制；
3. 器官功能：每日监测肝肾功能（转氨酶、肌酐）、乳酸（反映组织灌注），若乳酸＜2 mmol/L，提示循环稳定。

（二）中医症状评估（核心关注 4 项变化）

1. 热象：高热→低热→体温正常，提示热毒渐退；
2. 呼吸：急促困难→平稳，提示肺气得宣；
3. 痰象：黄稠痰→稀白痰→无痰，提示痰湿渐化；
4. 舌脉：舌红苔黄腻→舌淡红苔薄白、脉洪数→脉平缓，提示病机改善。

（三）预后风险分层

• 低风险：西医指标（PaO₂/FiO₂＞200 mmHg、PCT＜0.5 ng/mL）+ 中医症状（热退、呼吸平稳），预后良好；
• 高风险：西医指标（PaO₂/FiO₂＜100 mmHg、乳酸＞4 mmol/L）+ 中医症状（持续高热、紫绀、舌紫暗），需加强治疗（如 ECMO + 血必净），预后较差。

四、共识核心亮点（中西医结合优势）

1. 病机与病理结合：将中医 “热毒、瘀毒、气虚” 病机与西医 “炎症风暴、微循环障碍、肺泡上皮损伤” 病理机制对应，使治疗更具针对性；
2. 急性期与恢复期兼顾：急性期以西医抗感染、呼吸支持 + 中医清热解毒为主，恢复期以中医补肺健脾 + 西医康复支持为主，避免 “重抢救轻恢复”；
3. 安全性强调：明确中药注射液使用禁忌、汤剂调整原则，避免中西医药物相互作用（如血必净与抗生素间隔输注），降低不良反应风险。