基于加速术后康复的胸外科手术预康复管理专家共识（2022）

一、预康复的定义与核心目标

二、适用范围

1. 手术类型：
   推荐所有择期与限期胸外科手术（包括开胸及胸腔镜手术）开展预康复，具体术式涵盖肺癌切除术（肺叶、肺段、全肺等）、食管癌根治术、肺减容术等14。
   • 肺癌手术：尤其适合肺功能受损患者，预康复可提高手术耐受性，减少术后呼吸功能下降1。
   • 食管癌手术：针对术前常见的营养不良和贫血，预康复是优化营养状态的关键14。
2. 重点人群：
   老年、基础功能状态差（如 6 分钟步行试验＜400 米）、营养不良（BMI＜18.5 或白蛋白＜30g/L）及手术切除范围大的患者获益更显著123。

三、推荐时间与实施原则

1. 时间窗口：
   建议术前 2-4 周启动预康复，不推荐因预康复推迟肿瘤手术超过 4 周，但即使术前不足 2 周也应尽可能开展123。
   • 证据支持：4 周以上的预康复可显著提升峰值摄氧量（VO₂peak），降低呼吸系统并发症1。
   • 特殊情况：新辅助治疗期间同步进行预康复，可提高患者对化疗的耐受性1。
2. 实施原则：
   • 个体化：根据患者基线功能状态、手术类型及合并症制定方案。
   • 多学科协作：由胸外科、麻醉科、康复科、营养科等共同参与，整合医疗资源234。

四、预康复前综合评估

（一）核心评估内容

1. 肺功能评估：
   • 关键指标：术后预计第一秒用力呼气容积（ppoFEV₁）和一氧化碳弥散量（ppoDLCO），是预测术后并发症的核心指标23。
   • 高危患者：ppoFEV₁或 ppoDLCO＜30% 预测值者需行心肺运动试验23。
2. 身体适能评估：
   • 心肺适能：6 分钟步行试验＜400 米或代谢当量（MET）＜4 者提示高风险23。
   • 肌肉适能：握力（男性＜28kg、女性＜18kg）、股四头肌肌力及吸气肌力量（最大吸气压 MIP）是力量训练的重要依据23。
   • 衰弱评估：采用衰弱量表（如 FRAIL 量表）结合跌倒风险筛查，识别高危人群23。
3. 营养评估：
   • 筛查标准：半年内体重减少＞10%、BMI＜18.5 或白蛋白＜30g/L 者需营养干预23。
   • 食管癌患者：术前营养支持尤为重要，优先选择肠内营养14。
4. 心理与认知评估：
   • 焦虑抑郁筛查：采用 HADS 量表或患者健康问卷（PHQ-9）。
   • 老年患者：需进行 Mini-Cog 简明认知筛查，预防术后谵妄23。

（二）其他评估

• 吸烟史：术前 4 周戒烟可降低肺部感染和伤口并发症风险23。
• 合并症管理：优化高血压、糖尿病、COPD 等基础疾病，确保围术期稳定7。

五、预康复具体干预措施

（一）运动训练

1. 有氧运动：
   • 形式：快走、蹬车、游泳等，强度为中 - 高强度（目标心率 =（220 - 年龄 - 基础心率）×70%+ 基础心率），每次 30-60 分钟，每周 3-5 次234。
   • 肺癌合并 COPD 患者：需在康复医师指导下调整强度，避免过度换气4。
2. 抗阻力量训练：
   • 方法：弹力带、哑铃或自重训练（如坐姿提膝、抗阻扩胸），每组 10-12 次，每次 2-3 组，每周 2-3 次，重点锻炼四肢及核心肌群234。
   • 衰弱患者：优先进行下肢力量训练以减少跌倒风险4。
3. 吸气肌训练（IMT）：
   • 负荷设定：初始为最大吸气压（MIP）的 30%-50%，每日 1-2 组，每组 30 次，可改善呼吸肌耐力234。

（二）营养优化

1. 蛋白质补充：无肾脏疾病者每日摄入 1.2-1.5g/kg 优质蛋白（如乳清蛋白、鱼、蛋），运动后补充效果更佳234。
2. 肥胖患者：通过低热量饮食（减少 500-1000kcal / 天）和有氧运动实现减重，目标 BMI 控制在 25-30kg/m²4。
3. 肠内营养：营养不良者优先选择口服营养补充剂（ONS），必要时放置鼻饲管4。

（三）心理支持

• 认知行为疗法：通过术前教育、放松训练（如正念冥想）减轻焦虑，增强手术信心23。
• 专业干预：焦虑抑郁评分＞8 分者，转介心理科进行药物或认知行为治疗3。

（四）其他措施

• 戒烟：术前 4 周戒烟可降低术后肺部感染风险，建议联合尼古丁替代疗法23。
• 纠正贫血：缺铁性贫血者口服或静脉补铁，目标血红蛋白＞120g/L（男性）或＞110g/L（女性）23。

六、实施流程与管理

1. 多学科协作模式：
   • 预康复门诊：由胸外科主导，整合康复、营养、心理等多学科资源，制定个性化方案4。
   • 社区联动：术后通过远程医疗或社区医院延续康复训练，提高依从性4。
2. 监测与调整：
   • 每周评估：通过 6 分钟步行试验、握力及营养指标监测进展，调整训练强度和营养方案4。
   • 不良反应处理：如运动中出现胸痛、呼吸困难，立即暂停并评估心肺功能4。
3. 记录与随访：
   • 电子档案：记录预康复过程及患者反馈，便于术后对比4。
   • 术后衔接：将预康复结果告知手术团队，优化术中麻醉和术后镇痛策略4。

七、争议与挑战

1. 预康复时长：
   • 尽管 4 周以上效果更显著，但肿瘤患者需平衡预康复获益与疾病进展风险，目前推荐不超过 4 周延迟13。
2. 依从性管理：
   • 老年患者因衰弱或认知障碍可能难以坚持，需家庭支持及简化训练方案4。
3. 证据局限性：
   • 部分建议基于低级别证据（如专家共识），未来需更多高质量研究验证14。

八、总结