类风湿关节炎中西医结合诊疗专家共识（2025版）

一、疾病概述与中西医认知

1. 现代医学定义

2. 中医病名与病机

• 病名：归属于 “痹证”“尫痹”“历节” 等范畴。
• 核心病机：正虚（气血不足、肝肾亏虚）为本，邪实（风、寒、湿、热、痰、瘀）为标，痰瘀互结、络脉痹阻是病情缠绵的关键。

二、诊断标准与评估体系

1. 西医诊断标准

• 关节受累数量（近端指间关节、掌指关节等小关节优先）；
• 血清学指标（类风湿因子 RF、抗环瓜氨酸肽抗体抗 CCP）；
• 滑膜炎持续时间及急性时相反应物（CRP、血沉）。

2. 中医辨证分型

三、中西医结合治疗策略

（一）西医规范化治疗

1. 一线药物（DMARDs）
   • 甲氨蝶呤（MTX）：首选基础用药，每周 7.5 - 25mg，口服 / 皮下注射，需监测肝肾功能及血常规。
   • 来氟米特（LEF）：适用于 MTX 不耐受者，每日 20mg，注意腹泻等胃肠道反应。
   • 羟氯喹（HCQ）：轻中度患者可单用，或与 MTX 联合，需定期查眼底。
2. 生物制剂与靶向药物
   • TNF - α 抑制剂（阿达木单抗、英夫利昔单抗）：用于高疾病活动度（DAS28 > 5.1）或预后不良患者（如抗 CCP 阳性、骨侵蚀）。
   • JAK 抑制剂（托法替布）：适用于生物制剂失败或合并肺间质病变者，注意感染及血栓风险。
3. 激素与对症治疗
   • 小剂量泼尼松（≤7.5mg/d）短期控制急性炎症，关节腔注射可快速缓解单关节症状。

（二）中医辨证论治与特色疗法

1. 内治法
   • 风寒湿痹型：蠲痹汤（羌活、独活、防风）合防风汤加减，温经散寒、祛风除湿。
   • 风湿热痹型：白虎加桂枝汤合四妙丸，清热通络、祛风除湿（生石膏、知母、黄柏）。
   • 痰瘀互结型：桃红四物汤合二陈汤，活血化瘀、化痰散结（桃仁、红花、半夏、陈皮）。
   • 肝肾亏虚型：独活寄生汤（独活、桑寄生、熟地），补益肝肾、强筋壮骨。
   • 瘀热痹阻型：身痛逐瘀汤合犀角地黄汤，凉血散瘀、通络止痛（桃仁、红花、赤芍、水牛角）。
2. 外治法
   • 中药塌渍：川芎、乳香、没药等研末外敷，适用于关节肿胀疼痛。
   • 针灸疗法：主穴取足三里、阳陵泉、阿是穴，风寒湿痹加灸法，风湿热痹用泻法。
   • 中药熏蒸：透骨草、伸筋草、海风藤等煎汤熏蒸，改善关节僵硬。
3. 中成药推荐
   • 雷公藤多苷片：抗炎免疫抑制，适用于活动期，但需监测生殖系统与肝功能。
   • 白芍总苷胶囊：调节免疫，副作用小，可长期服用。

（三）中西医结合时机与方案

四、全程管理与预后干预

1. 功能康复
   • 低强度有氧运动（游泳、骑自行车），避免关节过度负重；
   • 物理治疗（蜡疗、超声波）改善关节功能。
2. 中西医联合调护
   • 饮食调理：风寒湿痹型宜姜枣茶、羊肉等温性食物；风湿热痹型宜绿豆、赤小豆清热；肝肾亏虚型宜枸杞、黑芝麻滋补。
   • 情志干预：RA 病程长易焦虑，配合中医情志疗法（如音乐疗法、冥想）调节免疫。
3. 监测与副作用管理
   • 西医定期监测肝肾功能、血沉、CRP 及关节 X 线；
   • 中医关注药物毒副作用：雷公藤可能导致月经不调，配合健脾补肾中药（如黄芪、女贞子）减轻损伤。

五、前沿进展与争议

1. 干细胞治疗：间充质干细胞（MSCs）静脉输注可能改善关节炎症，2025 版共识建议开展多中心临床试验。
2. 肠道菌群调控：RA 与肠道菌群失衡相关，中医 “健脾和胃” 法（如参苓白术散）或可通过调节菌群改善病情。
3. 争议点：中药与生物制剂联合使用的安全性（如雷公藤与 TNF - α 抑制剂联用需警惕感染风险），需个体化评估。

六、共识核心要点总结

• 早期联合：发病 3 个月内启动 MTX + 中医辨证治疗，降低骨侵蚀风险。
• 精准辨证：新增 “瘀热痹阻型”，细化热毒与血瘀的量化指标（如 CRP、关节超声血流信号）。
• 全程管理：结合西医指标（DAS28）与中医证候评分，制定个体化减停方案。