2024年ESICM《重症监护病房的临终关怀和姑息治疗指南》解读

背景与制定

• 背景：随着重症医学发展，ICU 收治的终末期患者比例上升，但全球约 20% 的 ICU 死亡患者未获得充分姑息治疗支持。欧美国家已建立较成熟的 ICU 姑息治疗体系，而亚洲地区受文化观念影响，家属决策占主导地位。国内 ICU 普遍存在 “重抢救、轻舒缓” 现象，仅 35% 的三甲医院配备专职姑息治疗团队。
• 制定：由 ESICM 牵头，汇集 28 国重症医学、伦理学、护理学等专家，通过 3 轮德尔菲调查对 107 项初始建议进行筛选，最终形成 27 条核心意见。采用 GRADE 证据分级系统，对近 10 年相关文献进行系统评价，纳入 42 项 RCT 研究和 89 项观察性研究。设立 6 个专项小组，通过面对面会议和虚拟协作平台完成跨专业内容审核。

核心内容

• 决策差异与制定流程：不同国家和地区因文化、伦理和法律体系不同，临终决策存在分歧。指南提出基于预后评估、患者意愿和家庭诉求的三维决策框架，配套流程图工具，帮助临床团队在 72 小时内完成从治疗到姑息的过渡路径设计。要求至少包含重症医师、姑息治疗师、伦理委员会代表和社工的决策小组，每周进行两次正式病例讨论，对争议病例采用德尔菲法达成共识。
• 终末期舒缓护理措施：针对 ICU 常见终末期症状如呼吸困难、躁动、疼痛，推荐阿片类药物滴定式给药联合非药物干预，目标是将患者舒适度量表维持在≥7 分。提出分阶段撤机方案，先行停用血管活性药物，再逐步降低呼吸机参数，同步进行 “舒适拔管” 培训。要求设置独立安宁病房，配备可调节照明系统、家庭休息区和记忆创造工具，噪声控制需符合 WHO 医院标准。
• 以家庭为中心的护理策略：建立 “3 - 3 - 3” 支持模式，即入院 3 小时内完成需求评估，每 3 天进行结构化沟通，丧亲后 3 个月随访，采用修订版家属焦虑量表量化干预效果。设计阶梯式技能模块，通过 VR 模拟演练提升家属实操能力。系统化指导制作生命回顾相册、录音祝福或视频遗嘱等，联合艺术治疗师开展 “记忆项目”，需在患者死亡前 24 小时完成核心物品制作。
• 跨专业协作与决策：强调 ICU 临终关怀需整合医生、护士、社工、心理师等多方专业角色，通过定期病例讨论会制定个性化护理方案。采用结构化工具记录家属偏好与患者意愿，结合循证医学证据形成终末期护理计划。对于存在治疗目标冲突的病例，推荐早期引入医院伦理委员会进行第三方评估。
• 医患沟通技巧与冲突管理：采用 SPIKES 六步法传递预后信息，如在告知生命支持撤除决定时，需预留多次会谈时间，使用可视化辅助工具解释医学依据。建立早期预警评分，识别高冲突风险家庭并启动调解员介入流程。培训医护人员非暴力沟通技巧，针对不同宗教信仰提供定制化话术库，要求团队掌握至少 3 种常见文化背景的临终仪式偏好。
• 医护人员职业倦怠干预：提出 “ABC 减压模型”，强制 ICU 工作人员每季度参加正念减压工作坊。实施 “双人责任制”，建立匿名同行支持平台。基于患者痛苦指数动态调整排班，确保照护终末期患者的护士每日接触不超过 2 例高情感耗竭病例，并配套强制 48 小时心理冷却期制度。

适用范围