2023 共识指南：接受内镜逆行胰胆管造影术患者的围术期管理

一、术前评估与准备

1. 患者评估

• 适应证确认：明确 ERCP 指征（如胆总管结石、梗阻性黄疸、胰腺疾病等），排除不必要的手术。
• 合并症评估：
  • 重点关注心脑血管疾病（如高血压、冠心病、心律失常）、肝肾功能不全、糖尿病、凝血功能障碍等。
  • 对高龄、ASA ≥Ⅲ 级或存在严重合并症者，需多学科协作评估手术风险。
• 实验室检查：
  • 常规检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能（INR、APTT）、淀粉酶 / 脂肪酶。
  • 特殊人群：长期服用抗凝 / 抗血小板药物者，需评估出血风险（如血栓弹力图）。
• 影像学评估：
  • 术前通过腹部超声、CT、MRI/MRCP 明确胆道 / 胰腺病变情况，规划手术路径。

2. 用药管理

• 抗凝 / 抗血小板药物：
  • 停药原则：
    • 非心脏支架患者：术前 5-7 天停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物；维生素 K 拮抗剂（如华法林）需调整 INR＜1.5。
    • 心脏支架患者（尤其是术后 1 年内）：需心内科会诊，权衡出血与血栓风险，可能采用桥接治疗（如低分子肝素）。
  • 术后恢复用药：无出血并发症者，术后 24-48 小时可恢复抗血小板 / 抗凝治疗。
• 抗生素预防：
  • 指征：存在感染高危因素者（如急性胆管炎、梗阻性黄疸、免疫抑制状态）需术前 30 分钟预防性使用抗生素（如三代头孢 + 甲硝唑）。
  • 疗程：单纯取石无感染者无需术后用药；合并感染者按感染治疗原则用药。
• 其他药物：
  • 糖尿病患者：术前调整降糖方案，避免低血糖（术中禁食期间可停用口服降糖药，改用胰岛素）。
  • 高血压患者：术前规律服药控制血压（目标＜160/100 mmHg），避免术中血压波动。

3. 患者教育与准备

• 告知患者手术目的、风险及配合要点（如术中呼吸控制）。
• 术前禁食 6-8 小时，禁水 2-4 小时，避免胃内容物反流误吸。
• 留置静脉通路，建立生命体征监测（心电图、血氧饱和度、血压）。

二、术中管理要点

1. 麻醉与镇痛

• 麻醉方式：
  • 常规采用静脉镇静 + 镇痛（如丙泊酚 + 芬太尼 / 舒芬太尼），必要时气管插管全身麻醉（适用于复杂手术或不配合患者）。
  • 密切监测麻醉深度，避免过度镇静导致呼吸抑制。
• 生命体征监护：
  • 持续监测心电图、血压、血氧饱和度，警惕胆心反射（表现为心动过缓、血压下降，需及时给予阿托品）。

2. 操作规范与并发症预防

• 标准化操作：
  • 遵循 “先诊断后治疗” 原则，避免盲目操作。
  • 熟练掌握插管技巧，减少乳头括约肌损伤、胆道穿孔风险。
• 特殊情况处理：
  • 胆总管结石较大者：优先选择碎石后取石，避免强行拖拽导致胆道出血或穿孔。
  • 梗阻性黄疸患者：优先放置胆道支架引流，分期处理原发病。
• 并发症监测：
  • 术中密切观察患者反应，如出现剧烈腹痛、心率加快、血压下降，需警惕消化道穿孔或出血，立即终止操作并评估处理。

三、术后监测与管理

1. 生命体征与症状观察

• 常规监测：术后禁食 24 小时，持续心电监护 6-12 小时，监测体温、血压、心率、血氧饱和度。
• 症状评估：
  • 观察有无腹痛、腹胀、恶心呕吐、发热、黄疸加重等，警惕术后胰腺炎、胆管炎、出血或穿孔。
  • 术后 2-4 小时及次日晨检测血淀粉酶 / 脂肪酶，排除 ERCP 术后胰腺炎（PEP）。

2. 饮食与营养支持

• 无并发症者：术后 24 小时如无腹痛、淀粉酶正常，可逐步恢复流质饮食，随后过渡至低脂饮食。
• 重症患者：合并胰腺炎、胆道感染或需长时间禁食者，给予肠外营养支持，必要时肠内营养（如空肠营养管）。

3. 药物治疗

• 抑酸与抑酶：常规使用质子泵抑制剂（PPI）+ 生长抑素类似物（如奥曲肽），降低胰腺炎风险。
• 抗生素治疗：
  • 术后感染证据（如发热、白细胞升高、腹痛加重）者，根据药敏结果调整抗生素。
  • 留置胆道支架者，术后可短期使用抗生素预防感染。
• 其他对症处理：恶心呕吐者给予止吐药（如昂丹司琼）；腹痛剧烈者合理使用镇痛药（避免使用吗啡，可选择哌替啶）。

4. 并发症处理

• ERCP 术后胰腺炎（PEP）：
  • 轻型：禁食、补液、抑酸抑酶治疗，多数 3-5 天缓解。
  • 重症：按重症胰腺炎处理，包括营养支持、器官功能支持、防治感染等。
• 胆道出血：少量出血可保守治疗（止血药物、PPI）；活动性出血需内镜下止血或介入栓塞。
• 消化道穿孔：立即禁食、胃肠减压，根据穿孔大小及部位选择内镜下修补或外科手术。

四、出院标准与随访

1. 出院标准

• 生命体征平稳，无发热、剧烈腹痛、黄疸等症状。
• 饮食恢复正常，实验室指标（血常规、肝肾功能、淀粉酶）基本正常。
• 留置胆道支架者，需告知支架类型及计划取出时间（一般塑料支架 2-3 个月，金属支架需长期留置）。

2. 随访管理

• 术后 1-2 周门诊复查血常规、肝肾功能、淀粉酶，评估恢复情况。
• 胆道结石或肿瘤患者：术后 1-3 个月复查腹部超声 / CT，了解有无结石残留或病变进展。
• 长期随访：对胰腺炎病因未明确者（如怀疑胰管狭窄、胆管结石），需定期影像学随访，预防复发。

五、特殊人群管理

1. 老年患者

• 术前重点评估心肺功能及药物相互作用，术中加强生命体征监测，术后延长禁食及监护时间。
• 合并多重用药者，需优化用药方案，避免肾毒性药物叠加。

2. 妊娠患者

• 严格把握 ERCP 指征，尽量选择孕中期手术，术中铅防护减少胎儿辐射暴露。
• 避免使用致畸药物（如造影剂优先选择非离子型，术后避免使用甲硝唑）。

3. 肥胖患者

• 术前评估气道情况，选择合适麻醉方式（可能需困难气道处理预案）。
• 操作中注意体位摆放（如半卧位），提高内镜插入成功率。

总结