盐酸美沙酮片剂用于慢性癌症疼痛治疗中国专家共识解读

一、美沙酮的药理学特点与优势

1. 作用机制与药代动力学

• 双重作用：通过激动 μ- 阿片受体产生镇痛作用，同时拮抗 N - 甲基 - D - 天冬氨酸（NMDA）受体，对神经病理性疼痛和阿片耐受患者可能更有效。
• 个体差异显著：半衰期长（15~60 小时，平均 24~36 小时），且存在非线性代谢（CYP3A4、CYP2D6 酶代谢），需警惕蓄积风险，尤其在肝肾功能不全患者中需调整剂量。

2. 临床优势

• 适用于难治性癌痛：对其他阿片类药物疗效不佳或不耐受的患者（如吗啡、羟考酮等），可作为转换治疗的选择。
• 经济性：口服剂型价格较低，适合长期镇痛治疗。

二、适应证与禁忌证

1. 适应证

• 中重度慢性癌痛：需长期口服阿片类药物的患者，尤其适用于合并神经病理性疼痛或阿片耐受者。
• 阿片类药物转换治疗：当其他阿片类药物疗效不佳或副作用难以耐受时，可转为美沙酮治疗。

2. 禁忌证

• 严重肝肾功能不全：肝功能 Child - Pugh C 级或肾功能 eGFR＜30 ml/min/1.73m² 者慎用。
• 未控制的精神疾病：如严重抑郁、成瘾倾向（需谨慎评估）。
• QT 间期延长或心律失常：避免与延长 QT 间期的药物联用（如某些抗真菌药、抗抑郁药），治疗前需查心电图（ECG）。
• 急性疼痛或需要快速滴定剂量的情况：因半衰期长，剂量调整需谨慎，不适合短期镇痛。

三、用药前评估与监测

1. 全面评估

• 疼痛评估：包括疼痛类型（躯体痛 / 内脏痛 / 神经痛）、强度（NRS 评分）、持续时间及对功能的影响。
• 阿片用药史：当前药物种类、剂量、疗效及副作用（如便秘、恶心、嗜睡等）。
• 躯体状况：肝肾功能、心电图（筛查 QT 间期延长）、呼吸功能（COPD 患者需谨慎）。
• 精神心理评估：是否存在药物滥用史、抑郁或认知障碍。

2. 监测要点

• 治疗初期：每 2~3 天评估疼痛强度、副作用（如呼吸抑制、镇静），每周查 ECG（尤其前 4 周）。
• 长期治疗：每月监测肝肾功能、血常规，每 3 个月复查 ECG；定期评估阿片耐受、成瘾风险（如使用尿液药物筛查）。

四、剂量滴定与转换策略

1. 初始剂量

• 无阿片用药史患者：起始剂量2.5~5 mg / 次，每日 2 次（因半衰期长，不建议每日 1 次给药），根据疼痛控制情况每 2~3 天调整剂量。
• 阿片转换患者：需通过等效剂量换算（见表 1），并考虑交叉耐受（通常转换后剂量为计算值的 50%~75%）。

2. 剂量调整原则

• 疼痛未控制：若 NRS≥4 分，可增加剂量 25%~50%，每 2~3 天调整一次。
• 副作用处理：若出现镇静、呼吸抑制（RR＜10 次 / 分），需暂停用药，待症状缓解后减量 50% 重新滴定。

五、不良反应管理

1. 常见不良反应

• 中枢神经系统：镇静、嗜睡、认知障碍（初期多见，可逐渐耐受），需警惕过度镇静导致的呼吸抑制。
• 胃肠道反应：恶心、呕吐（前 2 周常见，可联用甲氧氯普胺）、便秘（需常规预防性使用泻药）。
• 心血管系统：QT 间期延长（高风险患者避免使用或密切监测）、直立性低血压（老年患者需关注）。
• 戒断反应：突然停药可能导致烦躁、疼痛反跳，需逐渐减量（如每周减少 25%）。

2. 特殊人群处理

• 老年患者：起始剂量减半（2.5 mg / 次，每日 2 次），缓慢滴定，监测意识状态和呼吸功能。
• 肝肾功能不全：肝功能 Child - Pugh B 级者剂量减为常规量的 50%，C 级者避免使用；肾功能不全者需减少剂量并延长给药间隔。

六、用药安全与随访

1. 用药教育

• 告知患者避免饮酒或联用镇静药物（如苯二氮䓬类），以防呼吸抑制。
• 强调按时服药的重要性，不可自行增减剂量或突然停药。
• 发放 “美沙酮用药卡”，记录剂量、服药时间及紧急联系信息。

2. 随访流程

• 门诊患者：每周随访 1 次至剂量稳定，之后每 2~4 周随访一次，评估疼痛控制、副作用及依从性。
• 住院患者：每日评估，出院前制定详细的用药计划，并转介至疼痛专科或基层医疗机构。

七、争议与注意事项

1. 成瘾风险

• 癌痛患者规范使用美沙酮的成瘾率极低（＜1%），但需警惕长期使用可能出现的生理依赖（非成瘾性），停药时需逐渐减量。

2. 药物相互作用

• CYP3A4 抑制剂：如克拉霉素、伊曲康唑，可升高美沙酮血药浓度，增加中毒风险，需避免联用或大幅减量。
• CYP3A4 诱导剂：如利福平、卡马西平，可降低美沙酮疗效，需增加剂量或更换药物。

3. 医疗管理

• 美沙酮属于国家特殊管理药品（麻醉药品），需严格遵循《麻醉药品和精神药品管理条例》，实行 “专用处方、专柜储存、专册登记”。

总结