2023 专家共识：困难气道的评估

一、困难气道的定义与分类

• 定义：
  困难气道指经过专业训练的医师在行面罩通气和（或）气管插管时遇到困难的临床情况，包括 困难面罩通气（DMV） 和 困难气管插管（DIT）。
• 分类：
  • 非紧急困难气道：仅有气管插管困难，无面罩通气困难。
  • 紧急困难气道：存在面罩通气困难，需紧急建立气道（如喉罩、环甲膜穿刺等）。

二、术前评估流程

1. 病史采集

• 重点询问：
  • 既往麻醉史（困难气道、气管切开等）。
  • 头颈部手术或创伤史、放疗史。
  • 打鼾或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）病史。
  • 肥胖、甲状腺肿大、颈椎疾病等可能影响气道的疾病。

2. 体格检查

• 核心评估指标：

  评估项目	具体方法与意义
  张口度	正常≥3 指（约 5cm），<3 指提示口腔暴露困难。
  甲颏距离	头后仰时，甲状软骨切迹至颏突的距离：<6cm 或 < 3 指提示气管插管困难。
  Mallampati 分级	患者坐直、伸舌发 “啊” 音，观察咽峡结构： Ⅰ 级可见软腭、咽峡弓、悬雍垂； Ⅳ 级仅见硬腭，提示喉镜暴露困难。
  下颌前伸能力	下门齿超过上门齿的能力，不足提示下颌活动度受限。
  颈部活动度	颈椎前屈后伸幅度，后仰 < 80° 或存在颈椎固定畸形提示气道管理困难。

• 其他辅助检查：
  • 牙齿状态（义齿、前牙突出等）。
  • 颈部包块、瘢痕或水肿。
  • 舌体大小（巨舌症等）。

3. 综合评估工具

• 困难气道预测评分：
  • OSA 评分（如 STOP-BANG 问卷）：用于评估阻塞性睡眠呼吸暂停相关的气道风险。
  • 气道风险指数（AIR）：结合体重指数（BMI）、颈围、Mallampati 分级等参数预测困难插管概率。
• 影像学评估：
  • 颈部 CT/MRI：适用于复杂解剖结构异常（如肿瘤、颈椎病变）患者，评估气道狭窄程度及气管偏移。
  • 纤维喉镜检查：清醒状态下观察声门暴露情况，适用于预计困难气道患者的术前预判。

三、特殊人群的评估要点

1. 肥胖患者

• 重点关注：
  • 颈围（男性 > 43cm，女性 > 41cm 提示高风险）。
  • 下颌脂肪堆积程度（“双下巴”）。
  • 胸壁顺应性降低对面罩通气的影响。

2. 创伤患者

• 注意事项：
  • 避免盲目后仰头部（可能加重颈椎损伤）。
  • 评估面部骨折、血肿或异物阻塞气道的风险。
  • 优先选择清醒插管或视频喉镜辅助。

3. 小儿患者

• 评估差异：
  • 依赖年龄相关的解剖特征（如喉头位置高、舌体相对较大）。
  • 使用小儿 Mallampati 分级（观察扁桃体暴露程度）。
  • 哭闹或不配合时需镇静后评估。

四、评估后的处理策略

1. 明确困难气道风险分层

• 低风险：常规准备喉镜、喉罩等工具。
• 中高风险：
  • 制定个体化气道管理计划（如首选视频喉镜、清醒插管）。
  • 备齐紧急气道工具（喉罩、气管切开包、环甲膜穿刺套件）。
  • 通知麻醉团队及外科医师协助。

2. 清醒状态下的气道评估

• 适用于高度怀疑困难气道的患者（如严重 OSA、颈部肿瘤）。
• 方法：
  • 局部麻醉联合镇静（保留自主呼吸）。
  • 使用纤维喉镜或可视软镜观察声门结构，评估插管可行性。

3. 术中动态评估

• 诱导后若发生面罩通气困难或插管失败，立即启动 紧急气道管理流程：
  • 尝试双人面罩通气、放置口咽 / 鼻咽通气道。
  • 插入喉罩或其他声门上气道工具。
  • 必要时行环甲膜切开或气管切开。

五、共识推荐要点

1. 多维度评估优先：结合病史、体格检查及辅助工具，避免单一指标漏诊。
2. 个体化方案制定：根据患者特征选择评估工具（如肥胖患者侧重颈围和 OSA 评分）。
3. 团队协作与预演：高风险患者需麻醉、外科、护理团队提前沟通，明确分工。
4. 动态监测与调整：术中需持续评估气道变化（如体位改变、出血影响），灵活调整策略。

六、总结