成人非心胸手术围手术期机械通气专家共识

围手术期机械通气相关肺损伤的风险评估

• 风险因素：包括年龄 > 50 岁、吸烟、美国麻醉医师协会分级 >Ⅱ 级、体质量指数 > 40kg/m² 等一般状况，以及大血管、上腹部、头颈及神经外科手术等手术部位，预计手术时长 > 2h 和急诊手术等手术因素。
• 优化策略：改善心肺功能状态；营养支持，纠正贫血、低蛋白血症；术前教育，包括戒烟 4 周和呼吸功能锻炼；多学科讨论。

麻醉诱导阶段的通气方法建议

• 头高位通气：与仰卧位相比，头高位可提高给氧去氮的效能，延长呼吸暂停的安全时间，尤其是对于肥胖患者，30° 头高位可有效减少功能残气量的降低。
• 预充氧：麻醉诱导时进行预充氧可增加氧储备，维持呼气末氧浓度 > 90% 的高效预充氧是气管插管过程中预防低氧血症的关键。可采用肺活量呼吸法，在至少 10L/min 的新鲜气流量下可实现快速预充氧。也可选择在 10L/min 新鲜气流量下进行 1min8 次肺活量呼吸或在 5L/min 新鲜气流量下进行 3min 正常潮气量呼吸。注意麻醉诱导以 80% FiO₂预充氧可减少肺不张，但会缩短呼吸暂停的安全时间，临床医生需权衡风险。对于肥胖患者，高流量鼻导管吸氧可延长呼吸暂停的安全时间。
• 面罩正压通气：麻醉诱导期间可采用手动或机械控制行面罩正压通气，必要时可采用双人正压通气。在面罩通气期间联合呼气末正压（PEEP）可延长呼吸暂停的安全时间，改善氧合。头高位高流量鼻导管（HFNC）可有效延长呼吸暂停的安全时间，适用于头颈手术中面罩通气受限的患者等，但存在胃进气的风险。诱导期间可根据气道通畅度置入鼻或口咽通气装置来缓解上气道梗阻，但存在口腔及上下颌骨创伤等情况时禁忌使用。

术中机械通气策略

• 通气模式：目前常用的术中机械通气模式包括容量控制通气（VCV）、压力控制通气（PCV）、压力控制 - 容量保证通气（PCV - VG）。PCV - VG 具有 PCV 的优势，同时根据患者肺顺应性的变化保障设置的最低潮气量。但实现肺保护性通气的最佳通气模式选择尚无定论。
• 潮气量：术中以小潮气量（6 - 8mL/kg）通气是肺保护性通气策略的重要组成部分，设定小潮气量通气能减少肺扩张伤和肺部感染等 PPC。推荐的预测体重公式为男性：50.0 + 0.905×（身高 - 152.4），女性：45.5 + 0.905×（身高 - 152.4）。
• PEEP：PEEP 可通过增加肺再通气、促进肺泡复张、改善肺顺应性和氧合，减少肺不张的发生。应根据患者的具体情况选择合适的 PEEP 水平。