冠状动脉旁路移植术围术期药学监护专家共识

术前药学监护

• 用药评估：对患者术前使用的药物进行全面评估，包括抗血小板药、抗凝药、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂（ARB）、β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等，明确药物的种类、剂量、使用时间和依从性，评估药物对手术的影响，如出血风险、低血压风险等。对于需要停药的药物，应告知患者停药的时间和注意事项，并密切监测相关指标。例如，华法林通常需在术前 5 天左右停药，使国际标准化比值（INR）降至 1.5 以下；新型口服抗凝药如利伐沙班、达比加群酯等，根据不同药物的代谢特点和手术出血风险，决定停药时间。
• 药物重整：根据患者的病情和手术需要，对术前用药进行调整和优化。如对于合并高血压、冠心病的患者，应继续使用 β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等控制血压和心率，但需注意药物的剂量和不良反应；对于合并糖尿病的患者，应调整降糖药物的种类和剂量，避免术前低血糖的发生。

术中药学监护

• 麻醉药物管理：协助麻醉医师选择合适的麻醉药物和剂量，关注麻醉药物与其他药物的相互作用。例如，丙泊酚可引起低血压，与 β 受体阻滞剂等合用可能增加低血压的发生风险；依托咪酯可抑制肾上腺皮质功能，长期使用可能影响患者的应激反应。同时，监测患者术中的生命体征，如血压、心率、血氧饱和度等，及时发现和处理药物相关的不良反应。
• 心血管活性药物应用：在心肺转流期间，根据患者的血流动力学变化，合理使用心血管活性药物，如肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等，以维持血压、心率和心输出量的稳定。药师应熟悉这些药物的药理作用、剂量调整方法和不良反应，协助医师进行药物治疗方案的制定和调整。

术后药学监护

• 抗感染药物应用：根据手术切口类型、患者的感染风险因素和病原菌监测结果，合理选用抗感染药物。一般情况下，CABG 手术属于清洁 - 污染手术，预防性使用抗生素的时间通常为术后 24 小时内，最多不超过 48 小时。如患者存在感染高危因素，如糖尿病、肥胖、慢性阻塞性肺疾病等，可适当延长抗生素的使用时间。同时，监测抗感染药物的疗效和不良反应，如有无发热、切口红肿、疼痛等感染症状的改善，以及有无药物过敏、肝肾功能损害等不良反应的发生。
• 抗血小板和抗凝治疗：术后应尽早启动抗血小板治疗，常用药物包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。对于合并心房颤动、深静脉血栓形成等高血栓风险的患者，还需联合使用抗凝药物，如华法林、新型口服抗凝药等。药师应监测患者的凝血功能和血小板功能，如 INR、血小板聚集率等，根据监测结果调整药物剂量，确保治疗的安全性和有效性。同时，告知患者抗血小板和抗凝药物的重要性和注意事项，如避免外伤、定期复查凝血功能等。

药学监护的实施与团队协作

• 药师的职责：药师应参与 CABG 患者围术期的药物治疗管理，包括术前用药评估、药物重整、术中药物监测和术后药物治疗方案的制定与调整等。同时，药师还应开展药学教育，向患者和医护人员提供药物相关的知识和信息，提高患者的用药依从性和医护人员的药物治疗水平。
• 多学科团队协作：CABG 患者围术期的药学监护需要心血管外科医师、麻醉医师、重症监护医师、护士和药师等多学科团队的密切协作。各学科人员应明确各自的职责，相互沟通和配合，共同制定和实施患者的药物治疗方案，及时解决药物治疗过程中出现的问题，以提高患者的治疗效果和安全性