肥胖可导致呼吸系统生理结构和功能发生一系列病理性改变，如有效肺容量减少，潮气量、用力肺活量、补呼气量、功能残气量均降低，气道闭合倾向增加，氧储备功能下降，氧合功能受损，易发生低氧血症和二氧化碳蓄积。重度肥胖患者术前常常合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、低通气等呼吸系统疾病，术后肺部并发症（PPCs）风险较高。
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气道评估：重度肥胖患者是困难气道的高危人群，术前应对气道进行充分评估并做好气道管理预案。详细询问患者气道方面的病史，了解既往是否合并 OSAHS 及其严重程度，是否存在鼾症、呼吸困难、困难气道病史等，并进行详细的气道检查，包括张口度、甲颏距、头颈活动度等，结合 Mallampati 分级、直接或间接喉镜暴露分级、影像学检查等综合判断口咽是否存在解剖异常。
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肺功能评估：需对肥胖患者进行全面的肺功能评估，包括肺通气功能、弥散功能等检查，以了解患者的呼吸功能储备和潜在的肺部疾病。
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实施术前预康复及优化术前准备：
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术前戒烟：吸烟是围手术期并发症的独立危险因素，围手术期强化戒烟干预可明显降低 PCCs 的风险，应在术前尽早提供戒烟干预措施。
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术前呼吸功能锻炼：包括有氧运动、呼吸肌训练等，有助于改善肺功能、减轻呼吸困难，减少 PPCs 发生率。
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积极治疗 OSAHS：对于肥胖合并中、重度 OSAHS 患者在接受减重手术前，接受无创通气（NIV）、持续气道正压通气（CPAP）或双水平气道正压通气（BiPAP）等呼吸治疗，能有效减少围手术期 PPCs 发生。
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器材设备和药品准备：术前必须准备困难通气和插管的各种导管与设备，备好麻醉机及具有监测血氧饱和度、血压、心电图和呼气末二氧化碳分压功能的监测仪，同时还应备有血气分析仪、转运呼吸机及必要的血流动力学监测仪、抢救药品和抢救车等。
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麻醉诱导期呼吸管理：
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体位和预充氧：实施麻醉诱导时，推荐采用 25°~30° 头高位或反 Trendelenburg 体位，更有利于改善肥胖患者氧合和通气，延长安全窒息时间。麻醉诱导期推荐应用高浓度氧气（通常接近 100%）和充分的预充氧使患者确保 SpO2 维持在 94% 以上。预充氧方法首选 NIV，对于 NIV 难以维持氧合的重度肥胖患者，推荐联合使用其他预充氧方法，如面罩通气、无创正压通气、CPAP、呼气末正压通气、CPAP + PEEP、快充式经鼻湿化高流量通气或经鼻高流量氧疗等。
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术中通气策略：采用小潮气量通气和间歇性肺复张等多种肺保护性通气策略，以降低呼吸并发症发生的风险。同时，可根据患者手术方式，在麻醉前充分权衡利弊，复合椎管内麻醉或神经阻滞，尽量减少全身麻醉药物的用量，以减少其对肥胖患者术后代谢和呼吸功能的残余影响，达到快速康复的目的。
术后需对患者恢复的呼吸功能进行严格监控，根据患者的具体情况选择合适的呼吸支持方式，如无创通气、经鼻高流量氧疗或常规氧疗等，以防止潜在的呼吸系统并发症，促进患者术后康复。同时，应加强呼吸道管理，鼓励患者进行深呼吸、咳嗽咳痰等，保持呼吸道通畅。