症状性颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄管理规范 — 中国卒中学会科学声明（2）核心解读
本声明聚焦症状性颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄（SICAS）的综合管理，核心是 “抗栓 + 强化危险因素控制 + 个体化血运重建”，重点解决双联抗血小板（DAPT）方案、血运重建时机与方式选择、斑块 / 血流动力学评估等临床争议点，为二级预防与精准干预提供循证依据。
一、核心定义与评估标准
1. 症状性狭窄定义
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症状性颈动脉狭窄：既往 6 个月内同侧供血区发生缺血性卒中 / TIA。
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症状性颅内动脉狭窄：近 3-6 个月内发生缺血性卒中 / TIA，伴颅内动脉狭窄率 50%-99%，需排除心源性 / 其他病因。
2. 影像学评估核心
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评估维度 |
首选检查 |
核心指标 |
临床意义 |
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狭窄程度 |
CTA/MRA/DSA |
颈动脉：NASCET 标准；颅内：WASID 标准 |
狭窄率 50%-69% 为中危，70%-99% 为高危 |
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斑块稳定性 |
高分辨 MRI |
脂质核心、纤维帽、强化程度 |
易损斑块提示高复发风险 |
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血流动力学 |
TCD/CT 灌注 |
微栓子信号（MES）、脑血流量（CBF） |
MES 阳性提示血栓风险，CBF 降低提示灌注不足 |
二、抗栓治疗核心方案（分层推荐）
1. 双联抗血小板（DAPT）关键推荐
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临床场景 |
DAPT 方案 |
疗程 |
证据级别 / 推荐类别 |
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高复发风险 TIA / 轻型卒中（ABCD2≥4 分，NIHSS≤3 分） |
第 1 天：氯吡格雷 300mg + 阿司匹林 150-300mg 负荷；第 2-21 天：氯吡格雷 75mg/d + 阿司匹林 100mg/d；第 22-90 天：氯吡格雷单药 |
90 天 |
Ⅱa 类推荐，B 级证据 |
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发病 7d 内伴 MES 阳性（NIHSS≤8 分） |
氯吡格雷 300mg 负荷 + 阿司匹林 75-160mg/d |
7d |
Ⅱa 类推荐，B 级证据 |
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发病 30d 内症状性颅内动脉狭窄（70%-99%） |
阿司匹林 + 氯吡格雷 |
90d |
Ⅱb 类推荐，B 级证据 |
2. 长期抗栓与替代药物
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90 天后转为单药抗血小板（阿司匹林 / 氯吡格雷），不建议长期 DAPT（出血风险升高）。
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不耐受阿司匹林者，可用西洛他唑 / 替格瑞洛，西洛他唑不劣于阿司匹林且出血风险低。
三、强化危险因素控制（A 级推荐）
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危险因素 |
目标值 |
干预措施 |
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血压 |
＜140/90mmHg（老年可＜150/90mmHg） |
优选 ACEI/ARB，避免血压骤降 |
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血脂 |
LDL-C＜1.8mmol/L 或降幅≥50% |
高强度他汀（阿托伐他汀 20-40mg/d），必要时联合依折麦布 |
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血糖 |
HbA1c＜7.0% |
降糖药物个体化，避免低血糖 |
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生活方式 |
戒烟、限酒、BMI 18.5-24.0kg/m² |
持续干预，定期随访 |
四、血运重建治疗（个体化选择）
1. 颈动脉狭窄（70%-99%）
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首选颈动脉内膜剥脱术（CEA）：症状出现 2 周内干预，围手术期卒中 / 死亡率＜3%。
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高手术风险者（如颈部放疗史、心肺疾病）：选颈动脉支架置入术（CAS），CAS 与 CEA 长期获益相当。
2. 颅内动脉狭窄（70%-99%）
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药物难治性（规范治疗后仍复发）：可考虑血管内治疗（球囊扩张 / 支架），需严格评估侧支循环。
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手术禁忌者：迷走神经刺激（VNS）或脑血流重建（如颞浅动脉 - 大脑中动脉搭桥）。
3. 血运重建禁忌证
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颅内动脉狭窄＜50%、合并严重凝血障碍、预期寿命＜2 年、无法耐受麻醉 / 手术。
五、特殊场景管理
1. 急性缺血性卒中合并 SICAS
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发病 4.5h 内符合指征者，优先静脉溶栓，24h 后启动抗栓治疗，避免溶栓后立即 DAPT。
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大血管闭塞者，血管内取栓后评估狭窄，必要时二期血运重建。
2. 合并出血风险人群
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APOE ε4 携带者、既往出血史者，缩短 DAPT 疗程（7-14d），转为单药 + 质子泵抑制剂（PPI）预防消化道出血。
六、临床决策路径
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诊断与评估：CTA/MRA 明确狭窄部位 / 程度→高分辨 MRI 评估斑块→TCD 监测 MES→分层风险。
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治疗选择：低中危（狭窄＜70%）→强化药物治疗；高危（狭窄≥70% 或 MES 阳性）→DAPT + 择期血运重建。
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长期随访：每 3-6 个月复查 TCD/CTA，每年评估危险因素，调整治疗方案。