急性缺血性卒中静脉应用阿替普酶纳入及排除标准科学声明（第三部分，AHA/ASA 2015 版核心精要）
第三部分聚焦 “特殊临床场景的风险分层与决策”，核心是在标准纳入 / 排除框架外，对时间窗延展、合并症、特殊人群给出证据化推荐，平衡溶栓获益与出血风险，为临床个体化决策提供依据。以下为结构化解读：
一、核心定位
针对 3-4.5h 时间窗、觉醒型卒中、合并基础疾病（高血压、房颤、抗凝 / 抗栓）、特殊人群（高龄、妊娠）等场景，明确分层推荐，填补标准标准的应用空白，强调 “风险 - 获益比” 为核心决策原则。
二、3-4.5h 时间窗的补充标准（强推荐，I 级 / A 级）
1. 额外排除标准（在 3h 标准基础上新增）
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年龄＞80 岁。
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NIHSS 评分＞25 分（严重卒中）。
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口服抗凝药（无论 INR 值）。
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既往缺血性卒中 + 糖尿病史。
2. 关键决策要点
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仅用于严格符合 3h 纳入标准且无新增排除项的患者。
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影像学提示大面积缺血（＞1/3 大脑中动脉供血区）时，不推荐溶栓（风险＞获益）。
三、特殊合并症的分层决策（核心推荐）
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合并症 |
推荐等级 |
决策要点 |
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未控制高血压（收缩压＞185mmHg / 舒张压＞110mmHg） |
III 级 / 有害 |
先降压至 180/105mmHg 以下，再评估；持续难控者排除 |
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7 天内不可压迫部位动脉穿刺 |
IIb 级 / 证据 C |
权衡出血风险，必要时延迟溶栓 |
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房颤 + 心内血栓 |
IIb 级 / 证据 C |
无禁忌时可溶栓，后续强化抗凝 |
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近期（14 天）大手术 / 创伤 |
III 级 / 有害 |
出血风险极高，严禁溶栓 |
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7 天内腰穿 |
III 级 / 有害 |
增加硬膜下出血风险，排除 |
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妊娠 / 产后（＜14 天） |
IIb 级 / 证据 C |
需产科会诊，无活动性出血时可谨慎溶栓 |
四、特殊人群的适配方案
1. 高龄患者（＞80 岁）
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3h 内：获益与年轻患者相似，无额外排除（I 级 / A 级）。
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3-4.5h：不推荐（III 级 / 有害），因 sICH 风险显著升高。
2. 轻型卒中（NIHSS＜5 分，非致残）
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推荐溶栓（IIa 级 / B 级），3 个月良好预后率更高；但需排除 “卒中 - mimic”（如癫痫后状态、偏头痛）。
3. 觉醒型 / 发病时间不明卒中
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多模影像（DWI - FLAIR 不匹配）提示缺血半暗带时，可溶栓（IIb 级 / B 级）；无影像支持时不推荐。
4. 合并抗凝 / 抗栓治疗
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用药类型 |
推荐 |
决策要点 |
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阿司匹林 / 氯吡格雷 |
I 级 / A 级 |
不影响溶栓，无需停药 |
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华法林（INR≤1.7） |
IIb 级 / 证据 C |
3h 内可谨慎溶栓；3-4.5h 排除 |
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新型口服抗凝药（NOAC） |
III 级 / 有害 |
48h 内使用均排除 |
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低分子肝素（24h 内） |
III 级 / 有害 |
出血风险高，排除 |
五、出血风险预警与处置原则
1. 高风险标志物
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基线 CT 早期低密度＞1/3 MCA 区、血糖＞22.2mmol/L、血小板＜100×10⁹/L。
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用药后 24h 内：严密监测血压（维持＜180/105mmHg）、意识状态，警惕头痛 / 呕吐等颅内出血信号。
2. 症状性颅内出血（sICH）处置
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立即停药，复查 CT。
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控制血压（收缩压＜160mmHg），输注凝血因子 / 血小板，避免止血药（证据不足）。
六、临床执行速记
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3-4.5h 窗新增 4 项排除，严格限制适用人群。
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特殊合并症按 “III 级有害→IIb 级谨慎→I 级推荐” 分层决策。
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高龄、严重卒中、NOAC 使用者在 3-4.5h 窗不溶栓。
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觉醒型卒中需多模影像确认缺血半暗带。