2016 ACP 临床实践指南：成人慢性失眠障碍的管理（核心总结）
本指南核心是以CBT-I 为一线初始治疗（强推荐，中等质量证据），药物仅在 CBT-I 无效时经医患共同决策短期使用（弱推荐，低质量证据），全程遵循 “先非药物、后药物，先短期、后评估” 原则，推荐等级采用 ACP 的 GRADE 分级（强 / 弱推荐，证据水平高 / 中 / 低）PubMed。
一、核心推荐与证据分级
推荐 1（强推荐，中等质量证据）
所有成人慢性失眠障碍患者，初始治疗均应接受失眠认知行为治疗（CBT-I），优先于药物干预PubMed。
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证据支持：CBT-I 可改善整体睡眠结局（提高缓解率、降低 ISI/PSQI 评分），缩短入睡潜伏期、减少夜间觉醒、提升睡眠效率与质量，且疗效持久，不良反应轻微。
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适用人群：普通成人及老年患者均获益，老年患者的睡眠效率与睡眠质量改善同样显著。
推荐 2（弱推荐，低质量证据）
单独 CBT-I 治疗无效时，采用医患共同决策，讨论短期药物治疗的获益、风险与成本后，决定是否加用药物PubMed。
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药物定位：仅限短期使用（FDA 批准疗程多为 4-5 周），避免长期用药；治疗 7-10 天症状无改善需重新评估ACP。
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风险提示：需警惕药物依赖、残留镇静、认知损害、跌倒（老年患者）等不良反应ACP。
二、CBT-I 核心技术与实施要点
CBT-I 为多模块整合干预，可通过个体 / 团体治疗、电话 / 网络平台或自助材料实施，核心模块如下ACP：
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模块 |
核心方法 |
实施要点 |
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睡眠限制 |
减少卧床非睡眠时间，提高睡眠效率 |
1. 初始卧床时间 = 平均总睡眠时间（≥4.5 小时）；
2. 睡眠效率（总睡眠时间 / 卧床时间）连续 5 天≥90%，延长卧床 15 分钟；
3. 睡眠效率 < 85%，缩短卧床 15 分钟，循环调整
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刺激控制 |
建立 “床 = 睡眠” 的条件反射 |
1. 仅在有睡意时上床；
2. 卧床 20 分钟未入睡，离开卧室，待有睡意再返回；
3. 固定起床时间（无论夜间睡眠时长）；
4. 避免在床上工作、进食、看电子屏幕等非睡眠活动
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认知治疗 |
纠正睡眠相关错误认知 |
1. 挑战 “必须睡够 8 小时” 等非理性信念；
2. 减少对失眠的过度焦虑，缓解 “预期性失眠”
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睡眠卫生教育 |
优化睡眠环境与生活习惯 |
1. 卧室黑暗、安静、温度适宜（18-22℃）；
2. 睡前 3 小时避免剧烈运动、咖啡因、酒精与大餐；
3. 规律锻炼（每日 30 分钟中等强度，避开睡前 3 小时）
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放松训练 |
降低睡前生理与心理唤醒 |
包括渐进式肌肉放松、腹式呼吸、正念冥想等，缓解睡前紧张 |
三、药物治疗的选择与注意事项
常用药物类别（短期使用）
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药物类别 |
代表药物 |
适用场景 |
主要风险 |
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非苯二氮䓬类受体激动剂（NBZDs） |
唑吡坦、右佐匹克隆 |
入睡困难 / 睡眠维持障碍 |
依赖、残留镇静、跌倒 |
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苯二氮䓬类（BZDs） |
地西泮、劳拉西泮 |
短期缓解严重失眠 |
依赖、认知损害、呼吸抑制（慢阻肺 / OSA 患者慎用） |
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褪黑素受体激动剂 |
雷美替胺 |
入睡困难，尤其昼夜节律紊乱者 |
头痛、头晕、胃肠道不适 |
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抗抑郁药（超说明书） |
曲唑酮、米氮平 |
伴抑郁 / 焦虑的失眠 |
体重增加、口干、体位性低血压 |
用药原则
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个体化选药：根据失眠类型（入睡困难 / 睡眠维持障碍）、合并症（如抑郁、呼吸疾病）与年龄调整。
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小剂量起始：逐步调整剂量，避免过量。
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短期使用：最长不超过 4-5 周，停药时逐步减量，防止反跳性失眠。
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监测不良反应：定期评估认知功能、平衡能力，老年患者重点防范跌倒。
四、临床实施路径与随访
1. 评估与诊断
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明确慢性失眠障碍（病程≥3 个月，每周≥3 晚失眠，伴日间功能损害），排除继发性失眠（如 OSA、甲状腺功能亢进、抑郁障碍等）。
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采用 ISI（失眠严重程度指数）、PSQI（匹兹堡睡眠质量指数）等量表评估症状严重程度。
2. 干预流程
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首选 CBT-I，制定个体化模块组合，治疗周期通常为 6-8 周。
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定期评估睡眠日记（记录卧床时间、入睡时间、觉醒次数等），调整干预方案。
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CBT-I 无效时，启动医患共同决策，选择短期药物治疗。
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药物治疗期间，持续进行 CBT-I，逐步过渡至非药物维持。
3. 长期随访
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治疗结束后定期复查，巩固 CBT-I 技能，预防复发。
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避免药物长期使用，鼓励患者以行为干预为核心维持睡眠健康。
五、特殊人群与注意事项
老年患者（≥65 岁）
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CBT-I 同样有效，且安全性更高，优先推荐。
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药物治疗需警惕镇静、跌倒、认知损害风险，首选短效、低剂量药物，避免苯二氮䓬类。
合并精神 / 躯体疾病患者
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合并抑郁 / 焦虑：CBT-I 可联合抗抑郁药，优先选择有镇静作用的抗抑郁药（如曲唑酮），但需注意药物相互作用。
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合并 OSA：先治疗 OSA（如 CPAP），再干预失眠，避免镇静药物加重呼吸抑制。
六、核心价值与临床意义
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确立 CBT-I 的一线地位，推动慢性失眠从 “药物依赖” 向 “非药物根治” 转变。
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强调医患共同决策，平衡疗效与安全性，减少药物滥用风险。
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提供可操作的 CBT-I 技术框架，适合基层与专科临床推广，提升患者长期睡眠健康水平。