《中国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南》（2022 版，临床常用核心版）核心总结
本指南由中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布，核心是以病因分层 + 风险评估为基础，通过抗栓、降压、调脂、控糖及生活方式干预的 “全链条” 策略，降低缺血性卒中（IS）/ 短暂性脑缺血发作（TIA）复发风险，同时兼顾安全性与个体化，推荐等级采用 I/IIa/IIb/III 级，证据水平 A/B/C 级。
一、核心定位与病因分层（I 级推荐，A 级证据）
（一）核心目标
从急性期启动二级预防，针对不同病因（心源性、动脉粥样硬化性、其他明确病因、隐源性）实施精准干预，降低复发率与致残率。
（二）病因分层（指导治疗决策）
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病因类型 |
核心特征 |
干预重点 |
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心源性栓塞 |
房颤、心脏瓣膜病、心室血栓等，占比约 20% |
抗凝治疗，控制心脏原发病 |
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动脉粥样硬化性 |
颈动脉 / 颅内动脉狭窄≥50%、斑块易损，占比约 60% |
抗血小板 + 强化调脂 + 降压，必要时血运重建 |
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其他明确病因 |
小血管病、夹层、高凝状态等 |
针对性病因治疗 + 基础预防 |
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隐源性 |
病因未明 |
按高危动脉粥样硬化性处理，排查潜在病因 |
二、风险评估与启动时机（I 级推荐，B 级证据）
（一）风险评估工具
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TIA 患者：发病 24 小时内用 ABCD2/ABCD3-I 评分，≥4 分提示 7 天内高复发风险，需紧急干预。
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长期风险：用 ESSEN 评分，≥3 分为高危，需强化二级预防。
（二）启动时机
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非心源性 IS/TIA：病情稳定后 24 小时内启动抗血小板 + 危险因素控制。
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心源性栓塞：排除出血风险后尽早启动抗凝（房颤患者 CHA₂DS₂-VASc 评分≥2 分）。
三、核心治疗策略（分层推荐，A 级 / B 级证据）
（一）抗栓治疗（预防复发基石）
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病因类型 |
推荐方案 |
疗程 / 监测 |
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非心源性（轻型卒中 / TIA，NIHSS≤3 分） |
阿司匹林 + 氯吡格雷双联抗血小板（DAPT）21 天，后单药维持（阿司匹林 75-100mg/d 或氯吡格雷 75mg/d）（I 级推荐，A 级证据） |
DAPT 期间监测出血风险，避免联用 NSAIDs |
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非心源性（中重度卒中，NIHSS>3 分） |
阿司匹林或氯吡格雷单药（I 级推荐，A 级证据） |
长期维持，定期评估出血与疗效 |
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心源性（房颤） |
CHA₂DS₂-VASc≥2 分：华法林（INR 2.0-3.0）或新型口服抗凝药（NOACs，如达比加群、利伐沙班）（I 级推荐，A 级证据） |
长期抗凝，监测 INR（华法林）或肝肾功能（NOACs） |
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心源性（其他） |
针对心脏原发病，必要时抗凝或抗血小板 |
按原发病指南调整 |
（二）血压管理（I 级推荐，A 级证据）
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目标值：一般患者 < 140/90mmHg，能耐受者可降至 < 130/80mmHg；老年患者（≥75 岁）可适当放宽至 < 150/90mmHg。
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策略：生活方式干预（低盐饮食、减重、运动）为基础，联合降压药（如 ACEI/ARB + 钙通道阻滞剂 / 利尿剂），避免血压骤降。
（三）血脂管理（I 级推荐，A 级证据）
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目标值：动脉粥样硬化性 IS/TIA 患者，LDL-C 降至 1.8mmol/L 以下或较基线降低≥50%；极高危者（合并多发血管狭窄）可降至 1.4mmol/L 以下。
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药物选择：首选高强度他汀（如阿托伐他汀 20-40mg/d、瑞舒伐他汀 10-20mg/d），LDL-C 不达标时联用依折麦布，仍不达标加用 PCSK9 抑制剂。
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监测：治疗后 4-6 周复查血脂，达标后每 6-12 个月监测 1 次。
（四）血糖管理（I 级推荐，B 级证据）
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目标值：HbA1c<7.0%，避免低血糖。
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策略：生活方式干预 + 降糖药（优先选择二甲双胍，合并心血管病者可联用 SGLT2 抑制剂 / GLP-1 受体激动剂）。
四、血管病变干预（I 级推荐，B 级证据）
（一）颈动脉狭窄
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症状性狭窄≥70%：首选颈动脉内膜切除术（CEA），围手术期 DAPT；不耐受手术者选颈动脉支架置入术（CAS）。
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症状性狭窄 50%-69%：评估斑块易损性，高危者行 CEA/CAS。
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无症状性狭窄≥70%：个体化评估，可考虑 CEA/CAS（IIa 级推荐）。
（二）颅内动脉狭窄
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狭窄 50%-90%：强化药物治疗（阿司匹林 + 氯吡格雷 90 天，后单药 + 高强度他汀 + 降压）。
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药物治疗无效、反复缺血发作：可考虑血管内介入治疗（IIb 级推荐）。
五、生活方式干预与并发症防控（I 级推荐，B 级证据）
（一）生活方式干预
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戒烟限酒：戒烟（包括二手烟），男性饮酒≤25g/d，女性≤15g/d。
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饮食：低盐（<5g/d）、低脂、高纤维，多吃蔬菜、水果、全谷物。
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运动：每周≥150 分钟中等强度运动（如快走、慢跑），避免剧烈运动。
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减重：BMI 控制在 18.5-23.9kg/m²，腰围男性 < 90cm，女性 < 85cm。
（二）并发症防控
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出血风险：抗栓治疗期间定期监测血常规、凝血功能，警惕消化道出血（可联用 PPI 预防）。
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抑郁 / 焦虑：常规筛查，必要时心理干预 + 药物治疗（如 SSRI）。
六、特殊人群处理（I 级推荐，B 级证据）
（一）老年患者（≥75 岁）
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抗栓：优先单药抗血小板，DAPT 需严格评估出血风险。
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血压 / 血脂：目标值适当放宽，避免过度治疗。
（二）合并糖尿病
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血糖：HbA1c<7.0%，避免低血糖。
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药物：优先选择 SGLT2 抑制剂 / GLP-1 受体激动剂，兼顾心肾保护。
（三）合并房颤
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CHA₂DS₂-VASc 评分≥2 分、HAS-BLED 评分≤3 分：首选 NOACs，次选华法林。
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HAS-BLED 评分≥4 分：加强出血监测，调整抗凝方案。
七、长期管理与随访（I 级推荐，B 级证据）
（一）随访计划
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急性期后：1/3/6/12 个月随访，评估神经功能、危险因素控制、药物依从性。
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长期：每年至少 1 次全面评估，调整治疗方案。
（二）复发预警
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出现新的神经症状（如肢体无力、言语不清、头晕），立即就医。
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复发者：重新评估病因，强化二级预防（如延长 DAPT 疗程、调整调脂 / 降压目标）。
八、核心价值与临床意义
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确立病因分层与风险评估的核心地位，推动精准预防。
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明确轻型卒中 / TIA 的 DAPT 21 天方案，平衡疗效与安全性。
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强化血管病变的药物 + 手术联合干预，降低复发风险。
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重视生活方式与并发症防控，提升患者长期生活质量。