中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范（2016 年）核心要点
本规范由国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会发布，核心是以超早期静脉溶栓（rt-PA / 尿激酶）挽救缺血半暗带为核心，建立 “院前急救 - 急诊评估 - 溶栓实施 - 术后监测 - 并发症处理” 的全流程绿色通道，严格把控时间窗、适应症与禁忌症，降低出血风险，改善患者神经功能预后。
一、核心定位与时间窗（A 级推荐）
（一）核心价值
静脉溶栓是急性缺血性脑卒中恢复脑血流的最有效药物治疗手段，rt-PA 与尿激酶为我国主要溶栓药物，有效时间窗内干预可显著提升 3 个月良好预后率，症状性颅内出血为主要风险。
（二）时间窗标准
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药物 |
时间窗 |
适用说明 |
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rt-PA |
发病 3 小时内（I 级推荐）；3-4.5 小时（II 级推荐） |
3 小时内获益最明确，3-4.5 小时需排除禁忌，基底动脉梗死可适当放宽（知情同意） |
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尿激酶 |
发病 6 小时内（II 级推荐） |
无 rt-PA 条件时选用，需严格评估出血风险 |
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核心原则 |
时间就是大脑，发病至溶栓开始（DNT）目标≤60 分钟，越早越好 |
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二、适应症与禁忌症（精准筛选，降低风险）
（一）rt-PA 静脉溶栓适应症（3 小时内）
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年龄 18-80 岁，临床诊断急性缺血性脑卒中，神经功能缺损持续≥30 分钟且无改善。
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头颅 CT 排除脑出血、早期大面积脑梗死低密度影。
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症状出现时间明确（睡眠起病以最后正常时间计），在 3 小时内；3-4.5 小时需额外排除：年龄＞80 岁、严重卒中（NIHSS＞25 分）、口服抗凝药（INR＞1.7）、既往卒中 + 糖尿病史。
（二）绝对禁忌症（I 级推荐，严禁溶栓）
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头颅 CT 证实脑出血或蛛网膜下腔出血。
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近 3 个月颅内出血、脑梗死或颅脑手术史。
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近 1 周内有腰椎穿刺或动脉穿刺史。
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血压难以控制（收缩压＞180mmHg 或舒张压＞110mmHg）。
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凝血功能异常（血小板＜100×10⁹/L，INR＞1.7，APTT＞40 秒）。
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血糖＜2.7mmol/L 或＞22.2mmol/L。
（三）相对禁忌症（权衡获益与风险，知情同意）
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轻微或快速改善的神经功能缺损。
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近 3 个月有心肌梗死史。
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既往有脑出血或脑动静脉畸形史。
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妊娠期或产后 14 天内。
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严重肝肾功能不全或恶性肿瘤晚期。
三、急诊评估与流程（DNT≤60 分钟，A 级推荐）
（一）院前急救
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启动卒中通道，处理气道 / 呼吸 / 循环，建立静脉通路，监测血糖（避免非低血糖输糖），记录症状开始时间，尽快转运至有溶栓资质医院。
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避免过度降压、大量输液，有条件行院前卒中评分（如 NIHSS）。
（二）急诊评估（60 分钟内完成）
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快速诊断：10 分钟内完成病史采集、体格检查、NIHSS 评分，25 分钟内完成头颅 CT（排除出血）。
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实验室检查：30 分钟内完成血常规、凝血功能、血糖、电解质，排除溶栓禁忌。
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决策与知情：评估符合条件后，30 分钟内签署知情同意，启动溶栓准备。
四、溶栓药物用法与用量（精准给药，A 级推荐）
（一）rt-PA（0.9mg/kg，最大 90mg）
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10% 剂量静脉推注（1 分钟内），剩余 90% 以输液泵 60 分钟内匀速输注。
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输注中及结束后 2 小时内严密监测生命体征与神经功能，出现严重头痛、呕吐、血压骤升立即停药并查 CT。
（二）尿激酶（100-150 万 IU）
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溶于生理盐水 100-200ml，30 分钟内静脉滴注。
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用药前复查凝血功能，无异常方可使用，术后监测同 rt-PA。
五、围溶栓期监测与管理（严控风险，A 级推荐）
（一）血压控制
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溶栓中及术后 24 小时：收缩压≤180mmHg，舒张压≤100mmHg。
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监测频率：前 2 小时每 15 分钟 1 次，3-8 小时每 30 分钟 1 次，9-24 小时每 60 分钟 1 次，血压骤升时立即处理（如尼卡地平静脉泵入）。
（二）出血监测与处理
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症状性颅内出血（SICH）预警：突发头痛、呕吐、意识障碍加重、神经功能恶化，立即查头颅 CT。
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SICH 处理：停药，控制血压（收缩压＜160mmHg），输注血小板、冷沉淀纠正凝血，必要时神经外科干预。
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其他部位出血（牙龈、消化道）：局部压迫，严重时输血或止血药物。
（三）抗栓药物使用原则
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溶栓后 24 小时内禁用抗血小板药（阿司匹林 / 氯吡格雷）、抗凝药，避免增加出血风险。
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24 小时后复查头颅 CT 排除出血，再启动抗血小板治疗（阿司匹林 150-300mg/d，维持 7-14 天后改为 100mg/d 长期服用）。
六、并发症防控与特殊人群处理
（一）常见并发症防控
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并发症 |
预防措施 |
治疗要点 |
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症状性颅内出血 |
严格筛选适应症，控制血压，避免溶栓后早期抗栓 |
停药，纠正凝血，外科干预 |
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血管再闭塞 |
溶栓后 24 小时启动抗血小板，必要时评估血管内治疗 |
抗血小板强化，他汀类调脂 |
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脑水肿 / 脑疝 |
避免过度输液，监测颅内压，严重时甘露醇脱水 |
脱水降颅压，必要时去骨瓣减压 |
（二）特殊人群调整
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老年患者（＞80 岁）：rt-PA 3-4.5 小时窗禁用，3 小时内权衡获益，剂量按体重计算，严密监测出血。
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轻度卒中（NIHSS＜4 分）：症状快速改善者不推荐溶栓，持续缺损者可评估后使用。
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基底动脉梗死：时间窗可适当放宽，优先 rt-PA，必要时联合血管内治疗（知情同意）。
七、长期管理与二级预防（A 级推荐）
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溶栓后 7-14 天评估神经功能，3 个月复查头颅 CT/MRI，评估预后。
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强化血管危险因素控制：血压＜140/90mmHg，血糖糖化血红蛋白＜7.0%，血脂 LDL-C＜1.8mmol/L，戒烟限酒，规律运动。
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长期抗血小板治疗（阿司匹林 100mg/d 或氯吡格雷 75mg/d），避免复发。
八、核心价值与临床意义
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明确超早期溶栓的核心地位，规范 rt-PA / 尿激酶的时间窗、适应症与用法，提升治疗安全性与有效性。
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建立 DNT≤60 分钟的急救流程，推动卒中绿色通道与多学科协作，提高溶栓率。
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强化围溶栓期监测与并发症处理，降低出血风险，改善患者长期神经功能预后。