急性缺血性卒中静脉应用阿替普酶纳入及排除标准科学声明（第四部分）核心要点
该声明为 AHA/ASA 科学声明第四部分，聚焦老年、糖尿病、严重卒中、影像早期缺血改变、血压血糖异常等常见临床场景，以证据分级明确阿替普酶静脉溶栓的纳入 / 排除标准，为临床快速决策提供循证依据。以下为结构化解析：
一、核心定位与证据分级
（一）核心聚焦
针对发病≤4.5h 急性缺血性卒中，明确上述特殊场景下的溶栓资格判断，平衡出血风险与神经功能获益，减少过度排除或纳入。
（二）证据分级
采用 AHA/ASA 标准：推荐级别分 Ⅰ（强烈推荐）、Ⅱa（合理）、Ⅱb（可考虑）、Ⅲ（不推荐）；证据水平分 A（高质量）、B（中等质量）、C（低质量 / 专家共识）。
二、关键临床场景纳入 / 排除标准（按推荐强度排序）
（一）年龄相关标准（Ⅱa 级推荐，B 级证据）
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≥80 岁患者：发病≤4.5h 可溶栓，获益与 < 80 岁相似（3h 内更显著），sICH 风险略增（4% vs 3%），无年龄绝对上限，需个体化评估基础疾病与功能状态。
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高龄合并症处理：糖尿病、高血压等合并症不是绝对禁忌，重点控制血压（<180/105mmHg）、血糖（100-180mg/dL），监测出血风险。
（二）糖尿病与血糖异常（Ⅰ/Ⅱa 级推荐，B 级证据）
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血糖状态 |
推荐意见 |
证据支持 |
监测要点 |
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低血糖（<50mg/dL） |
纠正后再评估，血糖正常仍有症状可溶栓 |
Ⅰ 级推荐，B 级证据 |
快速补糖，15 分钟复测 |
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高血糖（>180mg/dL） |
可溶栓，高血糖不增加 sICH 风险，但影响预后 |
Ⅱa 级推荐，B 级证据 |
胰岛素控制，避免低血糖 |
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糖尿病病史 |
非绝对禁忌，既往卒中 + 糖尿病仍可溶栓 |
Ⅱa 级推荐，B 级证据 |
溶栓后 24h 复查血糖，预防酮症 |
（三）卒中严重程度（NIHSS 评分，Ⅱa 级推荐，B 级证据）
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重型卒中（NIHSS>25 分）：可溶栓，获益与轻型相似，sICH 风险无显著增加，需排除大面积脑梗死（>1/3 大脑中动脉供血区）。
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轻型卒中（NIHSS≤5 分，致残性）：可溶栓，3 个月良好结局率更高，非致残性轻型可个体化评估（如症状进展风险）。
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症状快速改善：若仍有可评估缺损，不列为禁忌，需动态评估神经功能。
（四）影像早期缺血改变（Ⅱa 级推荐，B 级证据）
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CT 早期低密度：<1/3 大脑中动脉供血区可溶栓，>1/3 者避免（sICH 风险高）AHA。
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脑微出血（CMBs）：≤10 个 CMBs 可溶栓，>10 个需评估出血风险，无绝对禁忌。
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MRI 弥散受限：发病≤4.5h，弥散异常范围不是绝对排除标准，结合临床症状综合判断。
（五）血压异常（Ⅰ 级推荐，B 级证据）
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溶栓前血压：SBP<180mmHg 且 DBP<105mmHg 可溶栓；>180/105mmHg 需紧急降压，达标后再评估AHA。
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难治性高血压：经药物治疗仍 > 185/110mmHg，避免溶栓（出血风险显著增加）AHA。
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溶栓中 / 后血压：维持 SBP<180mmHg，避免骤降，防止脑灌注不足。
（六）既往卒中史（Ⅱa 级推荐，B 级证据）
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既往缺血性卒中：发病≤4.5h，无近期（3 个月内）卒中史可溶栓；3 个月内卒中史为相对禁忌（Ⅱb 级推荐，C 级证据）。
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既往脑出血：绝对禁忌（Ⅲ 级推荐，B 级证据）。
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卒中 + 糖尿病：可溶栓，获益与无糖尿病患者相似，需监测血糖与出血风险。
三、临床决策流程与风险控制
（一）快速评估步骤
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确认发病时间≤4.5h，神经功能缺损可评估，CT/MRI 排除出血。
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筛查上述场景，纠正可逆因素（低血糖、高血压）。
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风险 - 获益评估：高龄、糖尿病等不是绝对禁忌，重点排除大面积梗死、难治性高血压等。
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签署知情同意，记录决策过程。
（二）溶栓后监测
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神经功能：每 15-30 分钟评估，症状恶化立即停药并查 CT。
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血压：每 15 分钟测 1 次，维持 SBP<180mmHg。
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血糖：每小时测 1 次，控制在 100-180mg/dL。
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出血监测：观察牙龈、鼻腔、消化道出血，24h 复查 CT。
四、核心价值与临床意义
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明确高龄、糖尿病、重型 / 轻型卒中不是绝对禁忌，扩大获益人群。
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量化影像早期缺血改变的排除阈值，减少主观判断误差。
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规范血压、血糖控制目标，降低出血风险。
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为临床研究指明方向（如高龄合并多器官疾病的溶栓安全性研究）。