急性缺血性卒中静脉应用阿替普酶纳入及排除标准科学声明（第五部分）核心要点
该声明为 AHA/ASA 发布的科学声明第五部分，聚焦特殊人群与复杂合并症的阿替普酶静脉溶栓纳入 / 排除标准，以证据分级明确推荐强度，为临床个体化决策提供依据。以下为结构化解析：
一、核心定义与证据分级
（一）关键概念
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纳入标准核心：发病≤4.5h 的急性缺血性卒中，有可评估的神经功能缺损，头颅 CT/MRI 排除出血，患者 / 家属知情同意Activase®。
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排除标准分类：绝对禁忌（出血风险远大于获益）、相对禁忌（需个体化评估风险 - 获益）、特殊情况（合并症需额外评估）。
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证据分级：Ⅰ 级（高质量随机对照试验）、Ⅱ 级（中等质量队列 / 病例对照）、Ⅲ 级（低质量病例系列 / 专家共识）；推荐强度：应当（B 级）、可以（C 级）、避免（C 级）。
（二）第五部分核心聚焦
针对血液系统疾病、恶性肿瘤、颅内血管畸形 / 动脉瘤、未破裂颅内病变、凝血功能异常等特殊情况的溶栓决策。
二、特殊情况纳入 / 排除标准（第五部分核心内容）
（一）血液系统疾病（Ⅲ 级证据，C 级推荐）
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情况 |
推荐意见 |
风险 - 获益评估 |
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血小板减少 |
血小板计数≥100×10⁹/L 可溶栓；<100×10⁹/L 需纠正后评估 |
纠正后无 sICH 增加证据，严重减少（<50×10⁹/L）避免溶栓 |
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凝血因子缺乏 |
凝血酶原时间（PT）≤15s、INR≤1.7、活化部分凝血活酶时间（aPTT）正常可溶栓 |
异常提示出血风险高，需纠正后再评估 |
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血液系统恶性肿瘤 |
无活动性出血时可个体化评估，纠正血小板 / 凝血异常后可溶栓 |
小型研究显示无额外 sICH 风险，需密切监测 |
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非血液系统恶性肿瘤 |
一般癌症病史非绝对禁忌，无转移 / 出血倾向时可溶栓 |
荟萃分析显示获益与非癌症患者相似 |
（二）颅内血管病变（Ⅱ 级证据，B/C 级推荐）
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未破裂颅内动脉瘤
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直径 < 10mm：无出血史可溶栓（C 级推荐）。
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直径≥10mm：出血风险高，避免溶栓（C 级推荐）AHA。
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脑动静脉畸形（AVM）：未破裂且无出血史可个体化评估，有出血史避免溶栓（C 级推荐）AHA。
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颅内肿瘤
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原发性脑肿瘤：无出血 / 坏死可溶栓（C 级推荐）。
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转移性脑肿瘤：有出血倾向避免溶栓，无倾向可评估（C 级推荐）Activase®。
（三）凝血功能异常与抗凝药物使用（Ⅰ/Ⅱ 级证据，B 级推荐）
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抗凝状态 |
推荐意见 |
监测要求 |
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华法林使用 |
INR≤1.7 可溶栓，>1.7 避免（Ⅰ 级证据） |
溶栓前急查 INR，溶栓后 48h 复查凝血功能 |
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新型口服抗凝药（NOACs） |
末次服药≥48h 且凝血功能正常可溶栓；<48h 需凝血指标（如凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间）正常（Ⅱ 级证据） |
必要时使用特异性拮抗剂（如依达赛珠单抗） |
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抗血小板药物 |
使用阿司匹林 / 氯吡格雷非绝对禁忌，可溶栓（Ⅰ 级证据） |
溶栓后 24h 内避免用抗血小板药，24h 后评估再启用 |
（四）其他特殊情况（Ⅲ 级证据，C 级推荐）
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妊娠 / 产后
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妊娠：无出血风险可溶栓，需产科会诊（C 级推荐）。
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产后 < 14 天：出血风险高，避免溶栓（C 级推荐）AHA。
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近期手术 / 创伤
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颅内 / 脊髓手术 3 个月内、重大创伤 14 天内避免溶栓（B 级推荐）Activase®。
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小型手术（如拔牙）无出血时可评估（C 级推荐）。
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高血压
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收缩压（SBP）<180mmHg 且舒张压（DBP）<105mmHg 可溶栓，溶栓前需控制血压（B 级推荐）。
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严重未控制高血压（SBP≥180mmHg 或 DBP≥105mmHg）避免溶栓，紧急降压后可评估（C 级推荐）。
三、临床决策流程与监测要点
（一）决策步骤
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快速筛查绝对禁忌证（如颅内出血、近期颅内手术）。
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评估特殊合并症，纠正可逆因素（如血小板减少、凝血异常）。
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风险 - 获益评估：用 CHA₂DS₂ - VASc 评分（心源性）、ABCD² 评分（TIA）辅助决策。
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签署知情同意书，记录决策过程。
（二）溶栓后监测
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神经功能：每 15 分钟评估 1 次，症状恶化立即停药并查头颅 CT。
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血压：维持 SBP<180mmHg、DBP<105mmHg，必要时用降压药。
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出血监测：观察牙龈、鼻腔、消化道出血，查血红蛋白 / 红细胞压积。
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凝血功能：溶栓后 24h 复查 PT、INR、aPTT，指导后续抗栓治疗。
四、核心价值与临床意义
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明确特殊人群的溶栓标准，避免过度排除，扩大获益人群。
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强调个体化评估，平衡出血风险与神经功能获益。
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提供可操作的监测流程，降低溶栓并发症风险。
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为临床研究指明方向（如血液系统疾病、颅内肿瘤患者的溶栓安全性研究）。