高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南核心要点

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一、核心定义与分层标准

（一）NICE 与 HR - NICE 定义

1. NICE：未遗留显著残疾的缺血性脑血管事件，含短暂性脑缺血发作（TIA）、轻型缺血性卒中（NIHSS≤3/5 分或 mRS≤3 分）、症状迅速缓解未遗留残疾的缺血性脑血管事件。
2. HR - NICE（满足其一即可）
   • 发病 < 24h 的高危 TIA（ABCD2≥4 分）和轻型卒中。
   • 急性多发性脑梗死（CT/MRI 示 2 个及以上新发梗死灶）。
   • 颅内 / 颅外大动脉粥样硬化性狭窄≥50%（Ⅱa 级推荐，C 级证据）。
    

（二）风险分层核心工具

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二、早期评估与诊断流程

（一）紧急评估（就诊 0-6h）

1. 病史采集：明确发病时间、症状特点、既往史，获取第三方信息。
2. 体格检查：NIHSS 评分、神经系统体征、生命体征监测。
3. 辅助检查
   • 头颅 CT/MRI：排除出血，识别梗死灶，判断多发性梗死。
   • 血管检查：CTA/MRA/ 颈动脉超声，评估颅内 / 外血管狭窄程度。
   • 实验室检查：血常规、凝血功能、血糖、血脂、肝肾功能，排查可逆因素。
   • 心电图 / 动态心电图：筛查心源性栓塞（如房颤）。
    

（二）诊断核心原则

1. 优先排除脑出血、脑肿瘤等非缺血性疾病。
2. 明确病因分型（大动脉粥样硬化、心源性、小血管闭塞等），指导治疗方案。
3. 建立专病登记，纳入卒中防控体系（Ⅱa 级推荐，C 级证据）。

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三、急性期核心治疗（抗栓为核心）

（一）非心源性 HR - NICE 抗栓方案（CHANCE 方案，Ⅰ 级推荐，A 级证据）

1. 发病 < 24h 启动氯吡格雷 + 阿司匹林双抗，氯吡格雷首日负荷量 300mg，后 75mg/d，阿司匹林 100mg/d，联用 21 天。
2. 21 天后改为氯吡格雷单药，总疗程 90 天，显著降低 90 天复发风险（相对下降 32%）。
3. 禁忌证：出血倾向、凝血功能障碍、严重肝肾功能不全。

（二）心源性 HR - NICE 抗凝治疗

1. 非瓣膜性房颤：发病后尽早启动华法林（INR 2.0-3.0）或新型口服抗凝药（NOACs），预防复发（Ⅰ 级推荐，A 级证据）。
2. 瓣膜性房颤：优先华法林抗凝，定期监测 INR。
3. 抗凝时机：排除出血后尽快启动，一般在发病 24-48h 内。

（三）血管内治疗指征

1. 颅内 / 外大动脉狭窄≥50%，无早期再通禁忌证，建议 2 周内进行颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS）（Ⅱa 级推荐，B 级证据）。
2. 术前评估心脑肾等器官功能，降低围手术期风险。

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四、二级预防策略（全周期管理）

（一）危险因素控制

（二）特殊人群干预

1. 胰岛素抵抗非糖尿病患者：可考虑吡格列酮，注意体重增加、水肿及骨折风险（Ⅱa 级推荐，B 级证据）。
2. 多重用药患者：每 3 个月药物回顾，精简非必需用药，避免药物相互作用。

（三）康复与随访

1. 早期康复：发病后尽早启动肢体功能、语言、认知康复训练，维持功能独立性。
2. 长期随访：建立随访档案，出院后 1、3、6、12 个月评估，调整治疗方案，强化二级预防依从性。

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五、指南核心差异与临床价值

1. 首创 HR - NICE 分层，聚焦高复发风险窗口，填补临床空白。
2. 推荐 CHANCE 短程双抗方案，获多国指南 A 级证据背书，显著降低复发风险且不增加出血风险。
3. 明确血管内治疗时机，推动早期血管干预，改善长期预后。
4. 强调多学科协作，整合神经科、心内科、血管外科等资源，优化诊疗路径。