2016 BC 临床指南：基层医疗中认知损害的识别、诊断和管理（修订版）核心要点
该指南由加拿大不列颠哥伦比亚省（BC）临床实践指南中心发布，聚焦基层医疗场景下≥19 岁成人认知损害（轻度认知障碍 MCI 与痴呆）的规范化诊疗，核心是 “非筛查导向、多维度评估、非药物优先、全周期照护”，以下为结构化解析。
一、核心定位与关键推荐
（一）适用范围与核心目标
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适用人群：基层医疗中≥19 岁成人，重点覆盖阿尔茨海默病（AD）、血管性痴呆（VaD）、路易体痴呆（DLB）等常见类型，兼顾 MCI 与痴呆的全病程管理。
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核心目标：早期识别、精准诊断、个体化干预，维护患者功能独立性，减轻照护者负担，整合社区资源构建全周期照护体系。
（二）10 条关键推荐（精简版）
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不筛查无症状人群，仅评估有认知主诉 / 功能下降的患者。
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依赖第三方（照护者）信息，结构化问诊避免漏诊。
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影像学非必需，仅特定指征时使用 MRI/CT。
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分多次就诊完成诊断，确保患者与照护者充分知情。
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尽早启动预先医疗规划（ACP）。
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重视多重用药与共病对认知的双向影响。
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行为与精神症状优先非药物干预。
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早期、规律使用社区辅助服务。
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诊断后建立患者登记册，定期随访评估。
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照护者纳入干预核心，同步提供支持与培训。
二、识别与诊断的标准化流程
（一）识别触发点（基层快速筛查）
当患者出现以下表现时，需警惕认知损害并启动评估：
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反复失约、频繁不适时致电、用药依从性下降、依赖家属代答问题；
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卒中史、不明原因跌倒 / 骨折、反复急诊就诊、老年抑郁 / 谵妄；
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无法回忆既往诊疗建议、自我忽视（卫生差、体重下降）等。
（二）诊断标准（明确分层）
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类型 |
核心诊断要点 |
功能影响 |
排除标准 |
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痴呆 |
≥2 个认知域损害（记忆、语言、视空间、执行功能、行为） |
显著影响日常生活 / 工作 |
谵妄、严重精神疾病、其他器质性疾病 |
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AD |
认知改变缓慢起病（数月 - 数年），≥2 个认知域损害（记忆常见） |
影响日常活动 |
神经 / 精神疾病、系统性疾病、药物因素 |
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MCI |
认知下降但未达痴呆标准（<2 个认知域损害或功能无显著影响） |
不影响日常核心功能 |
同痴呆排除标准 |
（三）诊断七步法（基层实操）
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病史与用药回顾：全面采集现病史、既往史，排查多重用药（含 OTC 与替代药物）。
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第三方信息收集：使用阿尔茨海默病问卷（AQ）获取照护者客观反馈。
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认知评估工具组合
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标准 MMSE（SMMSE）：评估整体认知，筛查中重度损害。
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画钟试验（CDT）：检测执行功能，快速识别额叶功能异常。
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MoCA：筛查 MCI 与早期痴呆，敏感度高于 MMSE。
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可逆性病因排查（核心步骤）
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医学因素：谵妄、抑郁、低钠血症、甲状腺功能异常、高钙血症、维生素 B12 缺乏、酒精依赖。
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药物因素：镇静催眠药、抗胆碱能药、抗癫痫药等。
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病因分层：排除可逆因素后仍有认知损害，分类为 MCI 或痴呆，使用全球恶化量表（GDS）分期。
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影像学指征（非常规）：仅在 < 60 岁、起病急骤、进展快、不典型表现、肿瘤史、局灶神经体征等情况时，优先 MRI（优于 CT）。
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转诊标准：诊断不确定、进展迅速、<65 岁、管理困难、有自伤 / 伤人风险时，转诊至专科 / 记忆门诊。
（四）诊断告知原则
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尽早告知，照护者在场，分多次沟通，避免 “一次性冲击”。
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MCI 告知需谨慎，避免不必要焦虑，强调定期监测而非过度干预。
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例外情况：患者可能出现灾难性反应、重度抑郁或重度痴呆时，调整告知时机与方式。
三、分层管理策略（非药物优先）
（一）非药物干预（核心措施）
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基础管理
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建立患者登记册，定期随访（每 3-6 个月），专项评估认知、功能、用药、共病。
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制定临床行动计划（流程图），患者与照护者共同参与目标设定。
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基础健康维护：疫苗接种、维生素 D 补充、跌倒风险评估、运动处方。
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安全与功能支持
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居家安全：排查吸烟、枪支等隐患，安装 911 电话贴纸、个人报警装置，协调送餐服务。
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驾驶评估：功能下降时转诊专业机构评估驾驶能力。
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照护者支持：提供照护培训、心理疏导，链接社区照护资源。
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行为与精神症状（BPSD）处理
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优先环境调整（规律作息、减少刺激）、认知训练、社交支持，避免过早用药。
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严重 BPSD（攻击、游荡）时，联合精神科评估，谨慎使用低剂量抗精神病药。
（二）药物干预（有限推荐）
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AD 对症治疗：轻 - 中度 AD 可使用胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、卡巴拉汀），重度 AD 可加用美金刚，需定期评估疗效与不良反应（腹泻、失眠、头晕）。
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禁忌与慎用：避免抗胆碱能药、苯二氮䓬类、镇静催眠药，减少多重用药风险。
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MCI 用药：无证据支持药物预防进展，仅推荐健康生活方式（运动、认知刺激、社交）。
（三）特殊场景管理
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多重用药与共病：每 3 个月药物回顾，精简非必需用药，优先治疗高血压、糖尿病等认知相关共病。
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预先医疗规划（ACP）：诊断后尽早启动，明确患者医疗决策偏好，签署医疗授权委托书（POA）。
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文化与语言多样性：评估时考虑沟通障碍、教育水平、文化差异，使用本土化认知评估工具，必要时配备翻译。
四、照护者支持与社区资源整合
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照护者评估：定期筛查照护者抑郁、焦虑，提供喘息服务（短期照护替代）。
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资源链接：协调居家护理、日间照护、记忆门诊、支持小组等社区资源，纳入诊疗计划。
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虐待与忽视筛查：使用成人虐待与忽视评估工具，发现异常及时上报并干预。
五、基层适配性与实施要点
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流程简化：使用 “临床行动计划流程图”，减少文书负担，提升随访效率。
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转诊网络：建立基层 - 专科双向转诊通道，提供远程会诊支持，解决基层诊断不确定性。
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质量控制：通过患者登记册、定期审核诊疗计划，确保指南落地，提升同质化水平。
六、与 2014 版核心差异（修订要点）
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强化照护者在诊断与管理中的核心地位，新增照护者支持专项推荐。
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细化影像学指征，明确 MRI 优先于 CT 的适用场景，减少不必要检查。
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补充 MCI 的告知策略与监测方案，避免过度医疗。
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新增文化多样性管理模块，提升指南在多元人群中的适用性。