急性缺血性卒中静脉应用阿替普酶纳入及排除标准科学声明（第六部分：抗凝剂使用）结构化解读

一、核心定位与证据分级

（一）核心目标

（二）证据分级

二、各类抗凝剂使用的推荐建议

（一）华法林（维生素 K 拮抗剂）

（二）低分子肝素（LMWH）

（三）直接凝血酶抑制剂（如达比加群）

（四）口服 Xa 因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班）

三、特殊情况处理与监测

（一）抗凝剂联用抗血小板药物

• 华法林（INR≤1.7）+ 单 / 双抗血小板：IIb 类推荐，需强化出血监测（如每 2h 神经功能评估、术后 24h 复查 CT）。
• LMWH/DOACs + 抗血小板：III 类推荐，出血风险叠加，优先保守治疗。

（二）凝血指标监测建议

1. 溶栓前：必查 INR、aPTT、血小板、纤维蛋白原，DOACs 使用者加查 TT 或抗 Xa 因子活性。
2. 溶栓后：24h 内复查凝血指标，警惕迟发性出血，及时处理异常。

（三）禁忌与例外

• 绝对禁忌：24h 内 LMWH 治疗、INR>1.7 的华法林使用者、DOACs 使用中且凝血指标异常。
• 例外情况：机械瓣膜置换术后需抗凝者，INR≤1.7 时可 IIb 类推荐溶栓，需多学科会诊评估获益风险。

四、核心总结与临床价值

1. 华法林使用者：以 INR≤1.7 为溶栓安全阈值，INR>1.7 绝对禁忌，快速检测 INR 是决策关键。
2. LMWH 使用者：24h 内使用无论剂量均不推荐，24h 后需凝血指标正常方可谨慎评估。
3. DOACs 使用者：无凝血指标时不推荐，特异性拮抗剂可降低出血风险，为溶栓创造条件。
4. 临床实践：抗凝患者溶栓需 “凝血指标 + 抗凝类型 + 时间窗” 三维评估，多学科协作，强化监测，平衡风险与获益。