2016 加拿大卒中最佳实践建议：卒中后过渡护理的管理（结构化解读）

一、核心定位与框架

（一）核心目标

• 实现急性 - 康复 - 社区 - 居家的连续照护，消除 “照护碎片化”。
• 保障患者与家庭在各过渡节点的知情、参与和准备，提升自我管理能力。
• 降低医疗资源浪费，改善患者生活质量与社会参与度。

（二）核心模块（4 大支柱）

1. 患者、家庭与照护者的全程支持；2. 卒中患者与家庭的教育；3. 出院规划与照护过渡协调；4. 重返社会与社区参与（含驾驶、工作、社交）。

二、关键实践建议与临床要点

（一）全程支持：从入院到社区的无缝衔接

1. 筛查与评估（每过渡节点必做）
   • 评估内容：应对能力、抑郁风险、生理 / 心理问题、信息准备度与知识整合能力。
   • 实施要点：入院即启动，出院前、转康复 / 社区时复核，结果用于定制照护计划。
    
2. 照护者支持（贯穿全程）
   • 提前培训照护技能、提供设备，解决行为问题与心理压力Fondation des maladies du cœur et de l’AVC du Canada。
   • 转社区前告知支持组织与资源，转后提供问题解决 / 教育咨询类服务Fondation des maladies du cœur et de l’AVC du Canada。
   • 鼓励照护者参与目标设定、治疗与出院规划，尊重患者意愿Fondation des maladies du cœur et de l’AVC du Canada。
    

（二）患者与家庭教育：精准、书面、可及

• 关键要求：提供书面核心信息（诊断、用药、照护计划），确保跨团队信息传递；指定专人对接咨询Fondation des maladies du cœur et de l’AVC du Canada。

（三）出院规划与照护过渡协调（核心执行环节）

1. 启动时机：入院后尽早启动，随病情变化动态调整。
2. 核心步骤
   • 多学科协作：医生、护士、康复师、社工等共同参与，患者 / 家庭决策优先。
   • 家庭评估：出院前完成居家环境评估，适配辅助设备与照护方案。
   • 转诊与沟通：提前通知基层医疗与社会服务机构，明确责任团队与随访计划。
   • 过渡包提供：含联系人、书面计划、用药清单、社区资源清单。
    
3. 质量指标：100% 患者有书面出院计划，90% 以上在出院前完成照护者培训。

（四）重返社会与社区参与（功能恢复的最终目标）

三、照护过渡的关键协调与随访

（一）跨机构协调机制

1. 明确各节点责任团队（住院→康复→社区→家庭），建立 “单一联系人” 制度。
2. 制定标准化转诊流程，包含触发指征、交接清单与随访时间表。
3. 确保电子病历 / 书面记录跨机构可访问，避免重复评估与治疗中断Fondation des maladies du cœur et de l’AVC du Canada。

（二）随访与质量控制

1. 随访计划：出院后 1-2 周内基层医疗随访，1 个月内神经科 / 康复科复查，3-6 个月评估功能与心理状态。
2. 质量指标
   • 过程指标：过渡评估完成率、照护者培训率、书面计划提供率。
   • 结果指标：30/90 天再入院率、功能评分（如 mRS）、照护者负担评分。
    

四、核心总结与临床价值

1. 核心转变：从 “以医疗为中心” 转向 “以患者 / 家庭为中心”，过渡护理成为卒中全程照护的常规环节，而非仅出院时的 “附加服务”。
2. 临床抓手：以 “评估 - 教育 - 计划 - 协调 - 随访” 为闭环，用书面信息与专人对接保障执行，照护者支持是降低再入院与照护负担的关键Fondation des maladies du cœur et de l’AVC du Canada。
3. 实践要点：多学科协作、患者 / 家庭共同决策、跨机构信息共享，是落地的核心保障。