急性缺血性卒中静脉应用阿替普酶纳入及排除标准科学声明（第七部分：血小板和凝血研究）核心解读

一、核心定义与证据定位

（一）核心定义

（二）证据定位

• 推荐等级：以 Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ 级为主，证据等级多为 B/C 级，强调结合临床情况个体化评估。
• 核心目标：避免因凝血功能异常导致的症状性颅内出血（sICH）等严重并发症，同时避免过度排除潜在获益患者。

二、关键推荐标准（强 / 弱推荐 + 证据等级 + 决策要点）

三、特殊临床场景决策路径

（一）无凝血异常可疑因素的紧急处理

1. 快速判断：卒中患者入院后，若既往无凝血功能障碍、无抗凝药使用史、无肝肾功能衰竭等病史，无需等待血小板及凝血指标结果，可立即启动阿替普酶治疗（发病 4.5h 内）。
2. 后续监测：溶栓后 24h 内完成血小板及凝血指标检测，若发现异常，及时采取止血等对症处理。

（二）已知凝血功能异常患者的个体化评估

1. 轻度异常（如 INR 1.5-1.7、血小板 90,000-100,000/mm³）：若患者神经功能缺损严重（NIHSS 评分＞10 分），且无其他绝对禁忌证，可在密切监测下使用阿替普酶，同时准备止血药物。
2. 严重异常（如 INR＞1.7、血小板＜90,000/mm³）：无论神经功能缺损程度如何，均不推荐使用阿替普酶，建议选择机械取栓等其他治疗方式。

（三）特殊人群凝血评估

1. 肝肾功能不全：肝衰竭患者凝血因子合成减少，需严格监测 PT、aPTT、INR，若指标异常，不推荐溶栓；肾功能不全患者（尤其是透析者），需评估血小板功能，避免因血小板功能异常导致出血。
2. 血液系统疾病：如再生障碍性贫血、白血病等，凝血功能多存在异常，不推荐使用阿替普酶，除非有明确的循证证据支持且无其他治疗选择。

四、检测时机与流程优化

（一）检测时机

1. 常规检测：入院后立即采集血样，并行血小板计数、PT、aPTT、INR 检测。
2. 特殊情况：若患者有凝血异常可疑因素（如抗凝药使用史、肝病史），需等待检测结果确认正常后再溶栓；若无相关病史，可在检测同时启动溶栓准备，无需等待结果。

（二）流程优化

1. 急诊绿色通道：建立 “先溶栓，后补测” 机制，针对无凝血异常风险的患者，避免因等待检测结果延误治疗。
2. 结果异常处理：若检测结果提示凝血功能异常，立即停止溶栓准备，重新评估治疗方案，优先选择机械取栓或其他替代治疗。

五、安全性监测与风险管控

（一）溶栓后监测

1. 凝血指标：溶栓后 24h 内复查血小板计数、PT、aPTT、INR，若出现异常，及时调整治疗方案。
2. 出血症状：密切观察患者意识、瞳孔、肢体功能变化，若出现头痛、呕吐、血压骤升等症状，立即行头颅 CT 检查，排除颅内出血。

（二）风险分层管理

1. 低风险：凝血指标正常，无其他出血风险因素，常规监测即可。
2. 中风险：凝血指标轻度异常，但神经功能缺损严重，需在 ICU 密切监测，准备止血药物。
3. 高风险：凝血指标严重异常，无论神经功能缺损程度如何，均不推荐溶栓，积极治疗原发病，控制出血风险。

六、关键总结

1. 血小板计数＜100,000/mm³、INR＞1.7、aPTT＞40 秒、PT＞15 秒是阿替普酶使用的明确排除标准。
2. 无凝血异常可疑因素的患者，无需等待凝血结果即可启动溶栓，避免延误治疗时机。
3. 华法林使用者 INR≤1.7 时，可结合临床情况个体化考虑溶栓，需权衡出血风险与获益。
4. 溶栓后需常规监测凝血指标及出血症状，及时处理异常情况，保障患者安全。