2016 ICSI 疼痛评估、非阿片类与阿片类药物治疗指南（第 7 版）核心要点

一、核心定位与适用人群

（一）核心定位

• 适用范围：门诊成人急、亚急性、慢性非癌痛，强调疼痛是 “第五生命体征”，以 “功能改善 + 疼痛缓解” 为双目标，平衡获益与风险。
• 核心目标：减少阿片类药物滥用风险，优先非药物与非阿片类药物，规范阿片类药物的启动、滴定、监测与停药流程，降低成瘾与过量风险。
• 证据基础：整合系统综述与专家共识，部分推荐参考同期 CDC 慢性疼痛指南，强调 “以患者为中心” 的个体化决策。

（二）疼痛评估体系（强推荐，全流程执行）

二、干预路径（分层推荐，循证优先级）

（一）一线：非药物干预（Ⅰ 类推荐，优先使用）

1. 基础干预（核心前置步骤）
   • 排查诱因：躯体疾病（感染、代谢紊乱）、药物不良反应、心理应激、环境因素等。
   • 功能评估：评估疼痛对日常活动、睡眠、情绪的影响，设定可测量的功能目标。
    
2. 核心非药物策略

   干预类型	推荐措施	实施要点	证据等级
   物理治疗	运动疗法（每周 2-3 次，8-12 周）、按摩、热 / 冷敷	无一种运动类型绝对最优，无效则调整方案	A 级
   心理干预	认知行为疗法（CBT）、正念减压、放松训练	缓解疼痛相关焦虑 / 抑郁，降低疼痛灾难化思维	B 级
   康复干预	职业治疗、功能锻炼	改善活动能力，减少疼痛相关功能受限	B 级
   替代疗法	针灸、经皮神经电刺激（TENS）	用于慢性肌肉骨骼痛辅助治疗，证据有限	B 级

    

（二）二线：非阿片类药物治疗（优先于阿片类，Ⅰ 类推荐）

（三）三线：阿片类药物治疗（审慎使用，Ⅱ 类推荐）

1. 启动原则
   • 仅用于非药物 / 非阿片类药物无效、疼痛致功能严重受损或严重痛苦，且无禁忌症的患者。
   • 启动前签署知情同意书，明确功能目标，完成风险分层（ORT/SOAPP-R）。
    
2. 纳入与排除标准
    
   | 类别 | 具体标准 |
    
   | ---- | ---- |
    
   | 纳入标准 | 1. 慢性非癌痛，NRS≥4 分，非药物 / 非阿片类治疗无效；2. 无阿片类药物过敏史；3. 无严重呼吸 / 肝肾功能不全；4. 无未控制的精神疾病 / 物质滥用史 |
    
   | 排除标准 | 1. 急性呼吸抑制风险（如严重 COPD、睡眠呼吸暂停）；2. 未控制的严重心血管疾病；3. 妊娠期 / 哺乳期；4. 既往阿片类药物滥用 / 成瘾史 |
3. 给药规范（强推荐）
   • 起始：短效阿片类药物（如氢可酮、羟考酮），小剂量起始，每 2-3 天评估并滴定，避免长效药物用于阿片类初治患者。
   • 维持：疼痛控制后转换为长效药物，如吗啡缓释片、芬太尼透皮贴剂，联合短效药物处理爆发痛。
   • 剂量上限：慢性非癌痛口服吗啡等效剂量≤90mg / 日，超剂量需专科会诊并强化监测。
    
4. 风险监测（核心安全措施）
   • 定期评估：每 1-3 个月评估疼痛、功能、不良反应，每 6-12 个月进行随机尿药检测（UDS），高风险人群至少每年 1 次。
   • 监测指标：呼吸抑制、便秘、恶心呕吐、镇静、认知功能，警惕 “4C” 症状（失控使用、渴求、用药量增加、药物相关行为异常）。
   • 高风险管理：建立精神科、成瘾治疗、疼痛专科转诊渠道，必要时联合多学科团队干预。
    

三、阿片类药物的停药与转换（规范流程，避免戒断）

1. 停药指征：疼痛缓解、功能目标达成、严重不良反应、药物滥用 / 成瘾、治疗无效。
2. 停药流程：缓慢减量（每周减 10%-25% 剂量），避免突然停药，同时强化非药物干预，必要时联用 α2 - 激动剂（如可乐定）缓解戒断症状。
3. 转换原则：长效与短效药物转换按等效剂量换算，如芬太尼透皮贴剂 100μg/h≈200mg 口服吗啡 / 24h，转换时考虑不完全交叉耐受，剂量下调 25%-50%。

四、关键推荐要点（按优先级）

五、临床决策流程

1. 疼痛筛查→全面评估→诱因排查→启动非药物干预→4-6 周评估效果。
2. 效果不佳→加用非阿片类药物→2-4 周评估→调整方案或联合治疗。
3. 仍无效且符合阿片类药物使用指征→风险分层→签署知情同意→小剂量短效药物启动→滴定至有效剂量→转换长效药物 + 短效解救。
4. 定期监测→症状控制后逐步减药→强化非药物干预→长期随访。