2016 亚太地区多奈哌齐 23mg 治疗中至重度阿尔兹海默病临床建议（APEX）核心要点

一、核心定位与适用人群

（一）核心定位

• 适用范围：中至重度 AD（MMSE≤20，SIB 评估认知），已稳定接受多奈哌齐 10mg 治疗≥3 个月且耐受良好，需进一步改善认知功能的患者。
• 核心目标：提升认知功能（SIB 评分），同时平衡胆碱能不良反应风险，强调 “以患者为中心” 的个体化决策。
• 证据基础：亚太亚组分析显示，23mg 较 10mg 认知改善更显著（SIB+1.36 vs -1.56，差异 2.92），安全性与全球人群一致PubMed。

（二）纳入与排除标准

二、剂量滴定与给药规范（强推荐）

1. 滴定流程（分步升级，避免跳级）
   • 起始：5mg qn，4-6 周耐受后至 10mg qn。
   • 升级前：10mg 稳定≥3 个月，评估认知、功能、不良反应。
   • 升级：10mg→23mg qn，晚间整片吞服，不可分割 / 压碎。
    
2. 特殊人群调整
   • 体重＜55kg：密切监测胃肠道反应与心动过缓，可延迟升级或必要时减量。
   • 肾功能不全：肌酐清除率 30-50ml/min 无需调整，＜30ml/min 不推荐使用 23mg。
   • 肝功能不全：轻中度无需调整，重度不推荐。
    

三、疗效与安全性评估

（一）疗效评估指标与时间点

（二）安全性管理（核心重点）

1. 常见不良反应（胆碱能相关，多为轻中度，1-2 周缓解）
   • 胃肠道：腹泻、恶心、呕吐（发生率 82.1% vs 10mg 组 71.8%），建议晚餐后服药，症状持续可联用胃黏膜保护剂。
   • 心血管：心动过缓、低血压，用药前查心电图，治疗中每 3 个月复查，心率＜50 次 / 分停药并心内科会诊。
   • 神经系统：头痛、失眠，可调整服药时间至睡前，必要时减量。
    
2. 严重不良反应处理
   • 消化性溃疡出血：停药，予质子泵抑制剂 + 止血治疗。
   • 严重心动过缓 / 房室传导阻滞：停药，心电监护，必要时安装起搏器。
   • 癫痫发作：立即停药，抗癫痫治疗。
    

四、临床决策流程

1. 确诊中至重度 AD→评估基线（认知、体重、肝肾功能、心电图）。
2. 符合纳入标准→按滴定流程升级至 23mg。
3. 升级后 1 个月评估疗效与不良反应，3-6 个月长期监测。
4. 疗效不佳（SIB 无提升）或不可耐受不良反应→降至 10mg，必要时联合美金刚。
5. 稳定获益→持续 23mg 治疗，每 6 个月全面评估。

五、联合治疗与停药原则

1. 联合治疗：23mg 疗效有限时，可联用美金刚（中至重度 AD 推荐），注意监测头晕、便秘等不良反应。
2. 停药指征
   • 严重不良反应（如出血、严重心动过缓）。
   • 连续 2 次评估认知 / 功能显著恶化。
   • 患者 / 家属拒绝继续治疗。