急性缺血性卒中静脉应用阿替普酶纳入及排除标准科学声明（第八部分：血小板与凝血障碍）

一、核心框架与证据等级

• 适用范围：发病 0-4.5h 急性缺血性卒中（AIS）拟静脉阿替普酶患者，重点评估凝血相关出血风险。
• 推荐分级：GRADE 分级，含 Ⅰ/Ⅱa/Ⅱb/Ⅲ 类推荐，证据等级 B/C 级，强调临床个体化决策。
• 核心逻辑：以 “无明确出血风险则优先获益” 为原则，区分绝对禁忌、相对禁忌与可谨慎使用场景。

二、关键推荐要点（按临床场景）

（一）基础凝血指标异常（强推荐，高质量证据）

（二）抗凝药物使用史（核心场景，分层推荐）

（三）出血倾向与凝血疾病（个体化推荐）

1. 先天性 / 获得性出血素质：如血友病、血管性血友病、抗磷脂抗体综合征等，无明确证据支持 / 反对使用，需结合患者出血史、凝血指标、神经功能缺损程度，医患共享决策后个体化考虑（Ⅱb 类，C 级）。
2. 既往颅内出血（ICH）史
   • 近期（如 3 个月内）ICH：不推荐使用，出血风险高（Ⅲ 类，C 级）。
   • 陈旧性 ICH（＞6 个月）且无新发微出血 / 血肿扩大：可考虑使用，获益可能大于风险（Ⅱb 类，C 级）。
   • 脑微出血：不增加症状性颅内出血（sICH）风险，可使用（Ⅱa 类，C 级）。
    

（四）特殊凝血相关场景（临床常见，明确推荐）

1. 非可压迫部位动脉穿刺：7 天内有锁骨下 / 颈内静脉穿刺伴动脉损伤史，不推荐使用（Ⅲ 类，C 级）。
2. 近期胃肠道 / 泌尿生殖系统出血
   • 21 天内有明确出血（如溃疡出血、肿瘤出血）：不推荐使用（Ⅲ 类，C 级）。
   • ＞7 天前出血且已止血、无贫血：可个体化评估（Ⅱb 类，C 级）。
    
3. 凝血因子缺乏 / 替代治疗：如维生素 K 缺乏经补充后 INR 正常，可考虑使用（Ⅱb 类，C 级）；未纠正的凝血因子缺乏则不推荐（Ⅲ 类，C 级）。

三、临床决策流程

1. 急诊评估：快速筛查凝血相关禁忌（血小板、INR、抗凝药使用史）。
2. 无禁忌线索：优先启动溶栓，同步完善凝血 / 血常规检查。
3. 有抗凝史：华法林查 INR，DOAC 查凝血指标或确认停药时间。
4. 凝血异常 / 出血倾向：分层评估风险 - 获益，必要时 MDT 会诊（神经科 + 血液科）。
5. 溶栓后监测：24h 内维持血压＜180/105mmHg，每 15-30min 神经功能评估，警惕出血并发症。

四、核心操作要点

1. 无凝血异常疑虑时，避免因等待实验室结果延误溶栓（发病 1h 内为黄金时间）。
2. 华法林使用者需紧急查 INR，INR≤1.7 时可谨慎使用，同时备好凝血酶原复合物 / 维生素 K。
3. LMWH 使用 24h 内为绝对禁忌，无论预防或治疗剂量。
4. 出血倾向患者需记录出血部位、频率、严重程度，作为决策依据。