急性缺血性卒中静脉应用阿替普酶纳入及排除标准的科学声明（第九

一、核心主题与定位

• 第九部分核心内容：共含 2 个关键临床问题，即缺血早期 CT 征象（大面积梗死）与阿替普酶应用的关联性、糖尿病出血性视网膜病变是否为溶栓禁忌，均采用 GRADE 方法给出推荐，为影像学与特殊合并症下的溶栓决策提供依据。
• 适用场景：发病 3-4.5h 时间窗内，经非增强 CT 评估的急性缺血性卒中患者；合并糖尿病视网膜病变的溶栓候选者。

二、大面积梗死的影像学评估（27 节）

（一）核心概念

1. 缺血早期 CT 征象：非增强 CT 上脑实质低衰减（灰白质分界模糊）、局灶性水肿或占位效应，提示缺血组织水摄取增加，可能为不可逆损伤指征，但存在争议。
2. 1/3 准则：ECASS Ⅰ 提出，缺血早期 CT 征象累及大脑中动脉供血区＞1/3 时，溶栓后颅内出血风险升高。
3. ASPECTS 评分：将大脑中动脉供血区划为 10 区，仅以脑实质低衰减为缺血早期征象，评分越高（＞7 分）提示预后越好。

（二）关键证据与推荐

（三）临床决策流程

1. 时间窗内患者，非增强 CT 排除颅内出血后，轻中度缺血早期 CT 征象不是溶栓禁忌，可常规使用阿替普酶。
2. 若 CT 显示大面积明显低衰减区（伴显著水肿、占位效应），不推荐溶栓，优先评估血管内治疗或支持治疗。
3. ASPECTS 评分≤7 分者需权衡获益风险，结合神经功能缺损程度（NIHSS）与侧支循环情况综合决策，不单独作为排除依据。

三、糖尿病出血性视网膜病变（28 节）

（一）证据现状

1. 历史争议：曾因潜在眼底出血风险，将糖尿病视网膜病变列为心肌梗死溶栓禁忌，但近年研究显示风险极低。
2. 核心数据：GUSTO - Ⅰ 研究中，40899 例溶栓患者中仅 12 例（0.03%）出现持续性眼部出血，糖尿病与非糖尿病患者无差异；眼球内出血发生率＜0.05%。
3. 诊断困境：卒中患者常因意识障碍、失语无法配合眼底检查，散瞳检查在急诊决策中可行性低，易漏诊。

（二）推荐建议

四、临床实施要点

1. 影像学评估：优先采用非增强 CT，快速识别颅内出血，缺血早期征象仅作为风险分层依据，非排除标准。
2. 合并症处理：糖尿病患者无需因视网膜病变常规排除溶栓，仅活动性眼底出血需多学科会诊。
3. 风险沟通：对大面积梗死或合并眼底病变患者，需向家属充分告知出血与预后风险，签署知情同意。