2016 ICSI卫生保健指南：缺血性卒中的诊断和初级治疗（第11版）

一、核心定位与背景

• 定位：ICSI（美国临床系统改进研究所）联合神经科、急诊科、影像科等多学科制定，2016 年 12 月发布，用于规范缺血性卒中急性期诊断与初始治疗，不涉及二级预防与 TIA 管理，强调 “快速评估 - 精准干预 - 规范随访” 的闭环流程。
• 核心背景：基于 2013 AHA/ASA 指南及 2015 血管内治疗更新，回应急性再灌注治疗的时间窗与技术突破，平衡风险与获益，降低延误率与并发症率。
• 适用场景：急诊、卒中中心、神经内科、介入科等多学科协作，尤其适用于基层医院与高级卒中中心的转诊衔接。

二、关键诊断流程与标准

（一）院前与急诊快速评估（目标：到院 60 分钟内启动溶栓）

1. 启动急救：优先 911 调度，院前用辛辛那提卒中量表 / 洛杉矶院前卒中筛查快速识别，EMS 优先转运至卒中中心并提前通知。
2. 急诊评估
   • 核心检查：NIHSS 评分（I 类推荐，B 级证据）、血糖（必查，不延迟溶栓）、INR/Cr/CBC（怀疑异常时查，不延迟溶栓）、ECG / 肌钙蛋白（推荐，不延迟溶栓）。
   • 影像核心：平扫脑 CT（排除出血，I 类推荐，A 级证据）；症状持续且 CT 阴性时，考虑 CTA/MRA 评估大血管闭塞，不延迟静脉溶栓。
    
3. 诊断标准：临床突发局灶神经功能缺损，CT 排除出血，结合症状与影像确诊缺血性卒中；区分 TIA（症状 24 小时内完全缓解）。

（二）影像诊断要点

三、分级治疗推荐（循证分级：I/IIa/IIb/III）

（一）再灌注治疗（核心干预手段）

1. 静脉溶栓（IV tPA，rtPA）
   • 时间窗：发病≤4.5 小时，症状持续且有可测量神经功能缺损（I 类，A 级）。
   • 血压控制：溶栓前 SBP＞185mmHg 或 DBP＞110mmHg 时，紧急降压至目标值以下（I 类，B 级）。
   • 特殊人群：华法林使用者 INR≤1.7 可考虑（IIb 类，B 级）；使用直接凝血酶抑制剂者不推荐（III 类，C 级）。
   • 禁忌：颅内出血史、3 个月内卒中 / 脑外伤、未控制高血压等（严格遵循 2016 AHA/ASA 溶栓排除标准）。
    
2. 血管内治疗（机械取栓）
   • 适用：前循环大血管闭塞、发病≤6 小时、缺血负荷小（如 ASPECTS≥6），静脉溶栓后或直接取栓（I 类，A 级）。
   • 流程：CTA 确认闭塞后，具备能力的中心尽快实施；不具备条件时，静脉溶栓后紧急转诊（I 类，B 级）。
    

（二）支持治疗与并发症管理

四、治疗决策流程（结构化路径）

1. 患者到院→启动卒中团队→NIHSS 评分 + 快速血糖→平扫 CT 排除出血。
2. CT 阴性 + 症状持续→发病≤4.5 小时：评估 tPA 适应证，符合则降压后溶栓；发病＞4.5 小时或 tPA 禁忌：启动抗血小板，评估血管内治疗指征。
3. 存在大血管闭塞（CTA 证实）→具备能力：直接取栓或溶栓后取栓；不具备能力：静脉溶栓后紧急转诊至介入中心。
4. 所有患者：完成吞咽筛查、控制生命体征、预防并发症，转入卒中单元监护。

五、特殊人群与误区规避

1. 特殊人群处理
   • 高龄（＞80 岁）：符合溶栓标准者仍推荐 tPA（I 类，A 级），但需权衡出血风险。
   • 轻度卒中（NIHSS＜5）：症状进展或大血管闭塞时，可考虑溶栓 / 取栓（IIb 类，B 级）。
   • 房颤患者：急性期不常规抗凝，24 小时后评估卒中病因，再决定抗凝时机（I 类，C 级）。
    
2. 常见误区
   • 因等待 ECG / 胸片延迟溶栓：仅血糖必须在溶栓前完成，其他检查不延迟治疗（I 类，B 级）。
   • 忽视小血管闭塞的再灌注：前循环大血管闭塞才推荐机械取栓，小血管以静脉溶栓 + 抗血小板为主（I 类，A 级）。
   • 溶栓后过早降压：24 小时内 SBP 控制在 180mmHg 以下，避免过度降压导致脑灌注不足（I 类，B 级）。
    

六、质量控制与随访要点

1. 核心指标：到院至溶栓时间（DNT）＜60 分钟，再灌注治疗率＞80%，死亡率＜10%，症状性颅内出血率＜3%。
2. 随访计划：出院前完善血管评估（CTA/MRA），明确病因；出院后 1-3 个月神经功能评估，启动二级预防。