2016 AHA/ASA科学声明：无症状脑血管病患者卒中的预防

一、核心定位与病理关联

• 定位：为临床医生提供无症状脑血管病（SCVD）筛查、评估与卒中预防的循证指导，明确三类核心影像表现的风险分层与干预边界，填补 RCT 证据不足下的临床决策空白AHA。
• 病理与风险：SCVD 是老龄化常见问题，SBI、WMH 与未来症状性卒中风险独立相关；CMBs 与溶栓后颅内出血风险轻度增加相关，但抗凝相关症状性出血的前瞻性证据有限AHA。
• 核心目标：通过标准化评估与分层干预，降低卒中与认知障碍风险，平衡治疗获益与出血等不良反应。

二、三类核心表现的干预策略（循证分级）

（一）无症状脑梗死（SBI）

1. 评估路径：先排除症状性梗死，完善血管危险因素（高血压、糖尿病、血脂异常等）与房颤筛查，评估认知与运动功能。
2. 预防原则：按 AHA/ASA 缺血性卒中一级预防指南执行，优先控制危险因素，不建议仅因 SBI 启动抗血小板治疗（缺乏 RCT 证据）。
3. 药物与手术建议
   • 高血压：严格控压，优选长效制剂以降低血压变异性（A 级推荐）。
   • 血脂：合并危险因素者启动他汀，无其他危险因素时 SBI 并非他汀使用的独立指征（B 级推荐）。
   • 房颤：按 CHA₂DS₂ - VASc 评分抗凝，SBI 可作为风险强化指标（B 级推荐）。
   • 颈动脉狭窄：血运重建决策需结合狭窄程度与症状，SBI 可作为风险参考但非独立指征（C 级推荐）。
    

（二）血管源性白质高信号（WMH）

1. 评估要点：MRI 评估 WMH 负荷，排查血管危险因素与认知 / 步态异常，区分血管源性与非血管源性病因。
2. 预防原则：同缺血性卒中一级预防，优先控制血压、血糖、血脂等，不支持仅以 WMH 作为抗血小板治疗的独立依据。
3. 关键提醒：WMH 负荷可影响抗凝、颈动脉血运重建、高血压与他汀治疗决策，但需个体化权衡，无 RCT 证实其独立指导价值。

（三）脑微出血（CMBs）

1. 风险分层：基于部位（脑叶 / 深部）、数量（单发 / 多发）评估出血风险，脑叶多发 CMBs 出血风险更高AHA。
2. 抗栓与抗凝
   • 抗血小板：有明确指征者使用合理，无额外出血风险证据时无需因 CMBs 停用（Ⅱa 级推荐）。
   • 抗凝：房颤患者按 CHA₂DS₂ - VASc 评分决策，CMBs 并非抗凝禁忌，但需强化出血监测，脑叶多发 CMBs 需谨慎权衡（B 级推荐）。
    
3. 溶栓安全：CMBs 患者急性缺血性卒中溶栓需评估出血风险，无证据支持因 CMBs 完全禁用溶栓，但需告知风险并加强监测（C 级推荐）AHA。

三、核心干预原则（强共识）

1. 优先危险因素控制：高血压（严格达标，优选长效制剂）、糖尿病（HbA1c＜7%）、血脂异常（LDL - C 目标值＜100mg/dL，合并高危因素＜70mg/dL）、戒烟、控制体重与规律运动，均为 A 级推荐。
2. 抗血小板治疗谨慎启动：无 RCT 证据支持仅因 SBI、WMH 或 CMBs 启动抗血小板，仅在合并其他明确一级预防指征时使用，避免盲目用药。
3. 他汀个体化使用：合并血管危险因素时启动，无危险因素的孤立 SBI/WMH 不建议常规使用，需结合年龄、风险分层决策（B 级推荐）。
4. 不推荐人群筛查：不建议对无症状普通人群行 MRI 筛查 SCVD，仅在因其他指征检查发现时启动评估与干预（A 级推荐）。

四、临床实施流程（A 级推荐）

1. 筛查与诊断：因非卒中指征行脑部 MRI/CT 时，若发现 SBI、WMH 或 CMBs，完善危险因素、认知、运动功能评估，排除症状性病变。
2. 风险分层：低危（孤立影像表现，无其他危险因素）；中危（合并 1-2 个危险因素）；高危（合并≥3 个危险因素、房颤、多发 CMBs）。
3. 干预方案
   • 低危：定期随访，强化生活方式干预，无需抗栓 / 他汀。
   • 中危：控制危险因素，定期监测，必要时启动他汀，不常规抗血小板。
   • 高危：严格控制危险因素，按指征抗凝 / 抗血小板，定期影像学与出血风险监测。
    
4. 随访监测：每 6-12 个月评估危险因素控制情况，每年评估认知与运动功能，必要时复查 MRI 评估病变进展。

五、常见误区与实施要点

1. 误区规避
   • 避免仅依据影像学表现（如孤立 SBI/WMH）启动抗血小板治疗，忽视危险因素控制的基础作用。
   • 避免将 CMBs 视为抗凝绝对禁忌，需结合出血风险与栓塞风险个体化决策。
   • 避免对普通人群过度筛查 SCVD，造成医疗资源浪费与患者焦虑。
    
2. 实施要点
   • 建立 “影像 - 临床 - 风险” 三维评估体系，记录病变类型、数量、部位，为决策提供依据。
   • 加强患者教育，告知 SCVD 的风险与干预目标，提升危险因素控制的依从性。
   • 多学科协作，联合神经科、心内科、影像科评估房颤、颈动脉狭窄等合并症，优化治疗方案。