2017 HSFC最佳实践共识声明：妊娠期间卒中二级预防

一、共识定位与核心目标

1. 发布背景：聚焦有卒中 / TIA 史的育龄期女性（含备孕、孕期、产后），填补妊娠相关卒中二级预防的指南空白，整合循证与专家意见，提出可操作的分级推荐，降低复发与不良妊娠结局风险。
2. 核心原则：以母体健康保障胎儿安全为前提，决策需融合 “非妊娠卒中二级预防” 与 “非卒中产科管理” 的双重逻辑，强调神经科、产科、内分泌科等多学科协同。
3. 适用人群：有缺血性 / 出血性卒中或 TIA 病史，计划妊娠、已妊娠或产后的女性，覆盖围手术期至长期随访全周期。

二、核心管理策略（含推荐等级与证据）

（一）抗栓治疗（核心推荐，平衡血栓与出血风险）

1. 孕前评估与方案调整
   • 建议孕前 6 个月完成卒中病因评估（如心源性栓塞、血管狭窄）、血栓 / 出血风险分层，调整抗栓方案，优先选择对胎儿安全的药物PubMed。
   • 华法林：孕 6-12 周有致畸风险，孕前需转换为低分子肝素（LMWH）或普通肝素（UFH）。
    
2. 孕期分层抗栓
    
   | 风险分层 | 抗栓方案 | 关键注意事项 | 证据等级 |
    
   | ---- | ---- | ---- | ---- |
    
   | 低危（小血管病、危险因素控制良好）| 孕中晚期加用低剂量阿司匹林（75-100mg/d）| 避免孕早期使用，分娩前 24 小时停用 |Ⅱa 类，B|
    
   | 中危（非心源性栓塞、轻度危险因素）| 全程 LMWH/UFH，孕中晚期联合阿司匹林 | LMWH 剂量按体重调整，定期监测抗 Xa 因子活性 |Ⅱa 类，B|
    
   | 高危（心源性栓塞如房颤、未控制危险因素）| 全程 LMWH/UFH，必要时联合阿司匹林；分娩前 24 小时停药，产后 24 小时重启 | 避免新型口服抗凝药（NOACs），缺乏胎儿安全数据 |Ⅰ 类，B|
3. 产后抗栓：产后 12-24 小时重启 LMWH/UFH，1-3 天可转换为华法林；哺乳期优先阿司匹林、华法林、UFH/LMWH，避免 NOACs。

（二）血压管理（强推荐，证据 B）

1. 目标值：孕前 / 孕期血压控制在 110-140/70-90mmHg，避免血压骤降影响胎盘灌注。
2. 一线药物：拉贝洛尔、甲基多巴、长效硝苯地平，禁用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂（ARB）（致畸风险）。
3. 监测频率：孕期每 2-4 周监测，血压波动或合并子痫前期时每周监测，必要时住院管控。

（三）血糖与血脂管理

1. 血糖控制
   • 目标：糖化血红蛋白（HbA1c）＜6.5%，避免低血糖。孕前糖尿病需优化方案，妊娠期糖尿病尽早干预，加强血糖监测。
   • 药物：胰岛素为孕期首选，禁用口服降糖药（如二甲双胍，缺乏长期安全数据）。
    
2. 血脂管理
   • 孕期：他汀类药物因潜在胎儿风险禁用，优先生活方式干预（低脂饮食、适度运动）。
   • 产后：根据心血管风险评估，产后 1-3 个月重启他汀类药物，兼顾母乳喂养安全性。
    

（四）病因针对性干预

1. 心源性栓塞：房颤患者孕期全程抗凝（LMWH/UFH），产后评估节律控制与长期抗凝；瓣膜病患者需多学科会诊，评估手术时机PubMed。
2. 血管病变：颈动脉狭窄＞70% 且有症状者，孕前可考虑颈动脉内膜切除术，孕期避免 elective 血管介入手术；脑静脉窦血栓史者，孕期需强化抗凝PubMed。
3. 出血性卒中：需评估病因（如动脉瘤、血管畸形），孕前完成介入 / 手术治疗，孕期避免抗凝，加强血压管控PubMed。

三、围产期特殊管理

1. 分娩时机与方式：无产科指征时，优先阴道分娩；高危患者（如心源性栓塞、严重神经功能缺损）需产科与神经科联合评估，确定最佳分娩时机与麻醉方案PubMed。
2. 产后随访
   • 产后 1-3 个月复查头颅 MRI、血管评估，强化血压、血糖、血脂管理，降低复发风险。
   • 抗栓方案调整：产后根据血栓风险，逐步转换为长期口服抗凝药，定期监测凝血功能。
    

四、多学科协作与实施保障

1. 团队构成：神经科（评估卒中病因与复发风险）、产科（母胎监测与分娩管理）、内分泌科（血糖 / 血脂管控）、感染科（抗感染）协同决策，确保方案个体化。
2. 患者教育：告知妊娠与卒中的相互影响，强调遵医嘱用药、定期产检与卒中症状识别，提升治疗依从性。
3. 长期管理：产后持续监测血管危险因素，制定长期二级预防方案，指导避孕与激素管理（禁用含雌激素避孕药与激素替代治疗）PubMed。