2017 加拿大卒中最佳实践建议：卒中的二级预防指南（第6版）

一、指南定位与核心更新

1. 发布与定位：由加拿大心脏与卒中基金会发布，聚焦缺血性卒中 / TIA 后复发预防，整合循证与专家意见，覆盖评估、干预、随访全流程，强调跨学科协作与医疗系统支持，提升防控同质化。
2. 核心更新（第 6 版关键变化）
   • 新增卒中二级预防服务核心要素，明确多学科团队（MDT）职责与服务标准。
   • 新增颈动脉夹层、卵圆孔未闭（PFO）管理章节，移除睡眠呼吸暂停推荐。
   • 整合吸烟戒断至生活方式模块，优化血压、血脂、糖尿病管理建议，细化房颤抗凝策略。
    
3. 适用人群：缺血性卒中 / TIA 患者，含急性期后、恢复期及长期随访人群，覆盖所有医疗场景。

二、核心管理策略（含推荐等级与证据）

（一）急性期快速评估与启动干预（强推荐）

1. TIA / 小卒中紧急评估：发病 24 小时内完成头颅 CT/MRI、血管评估（颈动脉超声 / CTA/MRA）、心源性筛查（心电图 / 动态心电图），48 小时内启动抗栓与危险因素管控，降低 7 天复发风险。
2. 病因分型：采用 TOAST 分型，针对性制定干预方案，如心源性栓塞、大动脉粥样硬化、小血管病等。

（二）抗栓与抗凝治疗（核心推荐）

（三）血管危险因素管控（强推荐）

1. 血压管理（Ⅰ 类，A）
   • 目标：收缩压＜140mmHg，舒张压＜90mmHg；合并糖尿病 / 肾病者＜130/80mmHg。
   • 干预：生活方式 + 药物（ACEI/ARB、钙通道阻滞剂、利尿剂等），个体化联合用药，避免血压骤降。
    
2. 血脂管理（Ⅰ 类，A）
   • 目标：LDL-C＜1.8mmol/L 或降幅≥50%（基线高者）。
   • 方案：高强度他汀（如阿托伐他汀 40-80mg/d），不耐受者换中等强度他汀 + 依折麦布，必要时加用 PCSK9 抑制剂。
    
3. 糖尿病管理（Ⅰ 类，B）
   • 目标：HbA1c＜7.0%，避免低血糖。
   • 方案：生活方式 + 降糖药，优先二甲双胍，必要时联合胰岛素，定期监测并发症。
    

（四）生活方式干预（Ⅰ 类，B）

（五）特殊病因管理

1. 颈动脉疾病：症状性颈动脉狭窄≥70%，推荐颈动脉内膜切除术（CEA），发病 2 周内手术获益显著；无法手术者选颈动脉支架置入术（CAS）（Ⅰ 类，A）。
2. 其他心脏疾病：心肌梗死、瓣膜病等需 MDT 评估，优化抗栓与心功能管理，降低心源性栓塞风险。

三、MDT 协作与实施保障（强推荐）

1. 团队构成：神经科、心内科、血管外科、内分泌科、康复科、营养师、药师等，明确职责分工，确保干预连续性。
2. 服务核心要素：规范评估流程、个体化方案、患者教育、定期随访、数据监测与质量改进，消除地域医疗差异。
3. 长期随访
   • 频率：出院后 1、3、6、12 个月随访，之后每年 1 次，评估神经功能、风险因素与药物依从性。
   • 内容：调整治疗方案，强化生活方式干预，筛查复发征兆，提升患者自我管理能力。
    

四、核心价值与临床应用要点

1. 核心价值：构建 “快速评估 - 病因分型 - 精准干预 - 长期管理” 的闭环防控体系，平衡疗效与安全，强调医疗系统与 MDT 协作的重要性。
2. 临床应用：结合患者病因、风险分层与合并症，个体化制定方案，如房颤患者优先抗凝，大动脉粥样硬化者强化他汀与抗血小板，年轻隐源性卒中筛查 PFO / 夹层。