2016 AHA/ASA科学声明：卒中后抑郁

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一、核心定位与流行病学

• 定位：AHA/ASA 首份 PSD 多学科科学声明，聚焦筛查、评估、预防、治疗与预后，为临床提供循证参考，明确证据边界与实践建议PubMed。
• 核心数据：约 1/3 卒中幸存者在病程中发生 PSD，可出现于卒中后任何时间，与恢复欠佳、复发血管事件、生活质量差、死亡率升高独立相关。
• 病理机制：为生物 - 心理 - 社会多因素协同作用，包括神经递质失衡、神经环路损伤、炎症反应及社会心理应激等。

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二、筛查与评估（循证分级）

1. 筛查时机：卒中后 2 周内启动首次筛查，急性期每 2 周 1 次，恢复期每月 1 次，持续 6 个月；存在认知障碍者采用适合的筛查工具（B 级推荐）。
2. 推荐工具
   • 抑郁症状筛查：PHQ - 9（敏感度高，适合快速筛查）、CES - D、HDRS（B 级推荐）。
   • 认知功能评估：MoCA、MMSE，排除认知障碍导致的情绪改变（B 级推荐）。
   • 自杀风险评估：所有 PSD 患者均需常规评估，高风险者立即干预（A 级推荐）。
    
3. 评估流程：筛查阳性→精神科会诊→明确诊断→评估抑郁严重程度、功能状态、自杀风险，为干预提供依据（A 级推荐）。

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三、治疗策略（分层干预）

（一）药物治疗

1. 一线选择：选择性 5 - 羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），如舍曲林、西酞普兰，安全性与耐受性较好，不增加出血风险（B 级推荐）。
2. 疗效与证据：12 项研究（1121 例患者）显示抗抑郁药可有效改善 PSD 症状，治疗 4-8 周评估疗效，无效则换药或联合治疗（B 级推荐）。
3. 注意事项
   • 与抗血小板 / 抗凝药合用需监测出血风险，避免联用单胺氧化酶抑制剂（A 级推荐）。
   • 肝肾功能不全者调整剂量，老年患者起始剂量减半（B 级推荐）。
    

（二）心理 - 社会干预

1. 核心干预：认知 - 行为治疗（CBT）、问题解决疗法等，7 项研究（775 例患者）证实可改善抑郁症状与生活质量（B 级推荐）。
2. 实施要点：急性期与药物治疗联用，恢复期可单独使用，疗程 8-12 周，定期评估效果（B 级推荐）。

（三）神经调节治疗

• 经颅磁刺激（TMS）、迷走神经刺激等，目前证据有限，仅用于药物与心理治疗无效的难治性 PSD，需进一步 RCT 验证（C 级推荐）。

（四）治疗流程

1. 轻度 PSD：心理 - 社会干预，4 周无效加用 SSRIs（B 级推荐）。
2. 中 - 重度 PSD：SSRIs + 心理 - 社会干预，8 周无效则换药或联合其他抗抑郁药（B 级推荐）。
3. 难治性 PSD：精神科会诊，考虑神经调节治疗或联合用药（C 级推荐）。

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四、预防措施（三级预防）

1. 一级预防：控制卒中危险因素（高血压、糖尿病、血脂异常等），减少卒中发生，降低 PSD 基础风险（A 级推荐）。
2. 二级预防
   • 卒中后早期心理支持，减少心理应激（B 级推荐）。
   • 对高风险人群（既往抑郁史、严重功能障碍、社会支持不足等），可考虑预防性使用 SSRIs（证据有限，C 级推荐）。
    
3. 三级预防：对已发生 PSD 的患者，规范治疗，定期随访，预防复发与功能衰退（A 级推荐）。

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五、特殊人群管理

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六、预后与随访（A 级推荐）

1. 预后影响因素：抑郁严重程度、治疗及时性、功能恢复情况、社会支持等，积极干预可显著改善预后。
2. 随访计划
   • 治疗初期：每 2 周评估 1 次症状与不良反应，调整治疗方案。
   • 病情稳定后：每月评估 1 次，持续 6 个月，之后每 3 个月 1 次，直至 1 年。
   • 随访内容：抑郁症状、功能状态、认知功能、药物不良反应、自杀风险等。
    

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七、常见误区与实施要点

1. 误区规避
   • 避免将 PSD 视为卒中后正常情绪反应，忽视筛查与治疗（A 级推荐）。
   • 避免盲目使用抗抑郁药，需排除感染、代谢异常等导致的情绪改变（A 级推荐）。
    
2. 实施要点
   • 建立卒中单元 - 精神科 - 康复科多学科协作机制，提升识别与干预效率（A 级推荐）。
   • 加强患者与家属教育，提高治疗依从性，减少病耻感（B 级推荐）。
    

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