2017 女性缺血性脑卒中后不孕，避孕以及更年期激素治疗共识

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一、共识定位与核心目标

1. 发布背景：由多国卒中、妇科、内分泌专家联合制定，聚焦女性缺血性卒中后妊娠、不孕治疗、避孕、更年期激素管理的证据缺口，提出分级推荐，指导多学科协同决策，平衡卒中复发与生殖健康需求。
2. 核心目标：规范卒中后女性激素相关治疗与妊娠管理，降低卒中复发、不良妊娠结局风险，同时优化生活质量，强调神经科、妇科、内分泌科协作。
3. 适用人群：有缺血性卒中史的育龄期 / 围绝经期女性，涵盖妊娠规划、避孕选择、不孕干预、更年期症状管理等场景。

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二、妊娠与二级预防（核心推荐，含证据等级）

（一）妊娠可行性与风险分层

1. 妊娠并非禁忌（推荐 2，证据 B）：卒中史女性可妊娠，但需评估病因（如心源性栓塞、脑小血管病）、血管危险因素（高血压、糖尿病等），区分低危 / 高危人群，制定个体化方案。
2. 风险分层标准
   • 低危：病因明确且控制良好（如小血管病、危险因素达标），无复发史，神经功能稳定（NIHSS＜3 分）。
   • 高危：心源性栓塞（如房颤）、未控制的高血压 / 糖尿病、多发 / 关键部位梗死、近期（6 个月内）复发史。
    

（二）孕期抗凝与抗栓策略（强推荐，证据 B/C）

（三）产后随访与二级预防

1. 产后 1-3 个月复查头颅 MRI、血管评估，强化血压、血糖、血脂管理，降低复发风险。
2. 哺乳期抗栓：优先阿司匹林、VKAs、UFH/LMWH，NOACs 因缺乏安全数据应避免。

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三、不孕与卵巢刺激（推荐 2，证据 C）

1. 卒中史女性卵巢刺激无明确推荐：现有数据不足，需评估血栓风险，慎用促排卵药物（如 GnRH 激动剂 / 拮抗剂），治疗前需多学科会诊（神经科 + 生殖科）。
2. 辅助生殖技术（ART）：低危者可考虑，但需控制促排卵药物剂量，监测雌激素水平，避免过度刺激导致血栓风险升高；高危者（如心源性栓塞、未控制危险因素）建议暂缓 ART。

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四、避孕策略（强推荐，证据 B/A）

1. 禁用含雌激素口服避孕药（推荐 1，证据 B）：雌激素会增加血栓风险，卒中史女性绝对禁忌，包括复方口服避孕药（COC）、贴片、阴道环等含雌激素制剂。
2. 推荐避孕方式
   • 首选：铜宫内节育器（IUD）、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS），无血栓风险，避孕效果持久。
   • 备选：屏障避孕（避孕套、宫颈帽），适用于短期避孕或对 IUD 不耐受者。
   • 避免：含孕激素的长效注射剂 / 皮下埋植剂，虽血栓风险低于 COC，但缺乏卒中史女性的安全性数据，需谨慎评估。
    

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五、更年期激素治疗与替代策略（强推荐，证据 A/C）

1. 禁用激素替代治疗（HRT）（推荐 1，证据 A）：无论是否有潮热等症状，HRT 会增加卒中复发风险，卒中史女性绝对禁忌，包括雌激素单药、雌孕激素联合制剂。
2. 更年期症状替代方案
   • 潮热：推荐加巴喷丁（300-600mg，每日 2-3 次），可有效缓解症状且不增加血管风险（推荐 2，证据 C）；不推荐 SSRI 类抗抑郁药（证据不足，推荐 2，证据 C）。
   • 阴道干涩：局部使用润滑剂 / 保湿剂，避免局部雌激素制剂（长期使用可能影响全身激素水平）。
   • 骨质疏松：优先非药物干预（补钙、维生素 D、运动），必要时用双膦酸盐、地舒单抗等，避免雌激素类药物。
    

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六、多学科管理与实施保障

1. 团队协作：神经科（评估卒中病因与复发风险）、妇科（生殖 / 更年期管理）、内分泌科（激素 / 代谢控制）、产科（孕期监测）联合，制定个体化方案。
2. 长期随访
   • 妊娠女性：每 4-6 周评估血压、凝血功能、神经功能，孕晚期增加频率；产后 6 周复查头颅 MRI、血管超声，调整二级预防方案。
   • 避孕 / 更年期女性：每 6-12 个月评估血管危险因素（血压、血脂、血糖），调整避孕方式或更年期症状管理方案。
    
3. 患者教育：告知卒中与激素、妊娠的关联，强调遵医嘱避孕、避免自行使用激素药物，提升治疗依从性。

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