症状性颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄管理规范—中国卒中学会科

一、声明定位与核心目标

1. 制定背景：2017 年发布，基于中国人群数据与国际研究证据，针对中国颅内动脉狭窄占比高（约 46.6%）、卒中复发风险高的特点，统一诊断与治疗标准，平衡药物与血运重建的获益风险。
2. 核心目标：降低症状性狭窄患者的卒中复发率，优化抗栓、调脂、降压等药物治疗，明确血运重建（CEA/CAS、颅内支架、椎动脉介入）的指征与时机，规范围手术期管理与长期随访。
3. 适用人群：近 3-6 个月内发生与病变血管供血区匹配的缺血性卒中或 TIA，经影像证实颅内外大动脉狭窄（颅内≥50%，颅外颈动脉≥50%，椎动脉≥50%），排除心源性、血管炎等其他病因的患者。

二、诊断与评估体系（强推荐）

（一）核心定义与分型

1. 症状性定义：病变同侧供血区近 3-6 个月内发生缺血性卒中 / TIA，与狭窄导致的血流动力学障碍或血栓栓塞直接相关。
2. 分型与测量
   • 颅外：颈动脉颅外段、椎动脉起始部；颅内：大脑中动脉、颈内动脉颅内段、基底动脉等。
   • 狭窄率测量：颅外颈动脉用 NASCET 法，颅内动脉用 WASID 法，精准分层狭窄程度（50%-69%、70%-99%）。
    

（二）影像评估路径

（三）功能与风险分层

1. 神经功能：NIHSS 评分，评估卒中严重程度与复发风险。
2. 侧支循环：分级评估（如 ASITN/SIR 侧支分级），侧支差者复发风险高，需更积极干预。
3. 复发风险：结合狭窄程度、危险因素、影像特征，分为低、中、高危，制定干预强度。

三、药物治疗核心推荐（强推荐）

（一）抗栓治疗

（二）强化调脂（A 级，1a 级）

1. 高强度他汀（如阿托伐他汀 40-80mg、瑞舒伐他汀 20mg）长期治疗，目标 LDL-C＜1.8mmol/L 或降幅≥50%。
2. 他汀不耐受者，联合依折麦布，必要时加用 PCSK9 抑制剂，持续达标。

（三）个体化降压（A 级，1a 级）

1. 目标血压＜140/90mmHg，合并糖尿病 / 肾病者＜130/80mmHg。
2. 避免血压骤降，老年 / 低灌注者逐步达标，优先选用 ACEI/ARB、钙通道阻滞剂。

（四）其他危险因素控制

1. 糖尿病：HbA1c＜7.0%，生活方式 + 药物联合控制。
2. 戒烟、限酒、控制体重、规律运动，减少复发诱因。

四、血运重建指征与时机（强推荐 / 条件推荐）

（一）颅外颈动脉狭窄（症状性≥50%）

1. CEA/CAS 选择
   • 一般患者：CEA 与 CAS 获益相当，据患者年龄、合并症、解剖特点选择。
   • 高危解剖（如颈部放疗后、颈部手术史）：优先 CAS；高龄（＞70 岁）：优先 CEA。
    
2. 手术时机：TIA 或小卒中（NIHSS＜4 分）后 2 周内；中重度卒中（NIHSS≥4 分）待病情稳定后（通常 2-4 周）。

（二）颅内动脉狭窄（症状性 70%-99%）

1. 强化药物治疗（DAPT + 他汀 + 降压）失败（6 个月内复发），可考虑血管内支架治疗（CAS），由经验丰富的神经介入医师实施。
2. 药物治疗有效者，不推荐常规支架治疗（50%-69% 狭窄优先药物）。
3. 手术时机：急性卒中后 2 周，避免早期再灌注损伤。

（三）椎动脉狭窄（症状性≥50%）

1. 一侧狭窄≥50% 伴对侧闭塞 / 发育不良，或双侧狭窄≥50%，药物治疗后仍有症状，推荐血管内治疗。
2. 椎动脉起始部狭窄优先支架治疗，术中保护穿支血管，降低术后并发症。

五、围手术期与长期管理（强推荐）

（一）围手术期管理

1. 抗栓：CEA 术前阿司匹林 + 氯吡格雷 3-5 天，术后 DAPT 1-3 个月；CAS 术前 DAPT 3-5 天，术后 DAPT 6-12 个月。
2. 血压控制：围手术期收缩压控制在 120-160mmHg，避免低血压导致脑灌注不足。
3. 并发症防控：颅内出血（控制血压、避免过度抗栓）、血管再闭塞（强化抗栓、定期影像复查）、穿刺部位血肿（规范操作、加压包扎）。

（二）长期随访

1. 频率：术后 1、3、6、12 个月复查，之后每年 1 次。
2. 内容：神经功能评估、血压 / 血脂 / 血糖监测、影像复查（颈动脉超声、CTA/MRA，必要时 DSA），及时调整治疗方案。

六、核心价值与局限

1. 核心价值：立足中国人群特点，明确药物治疗为基础，血运重建为补充的分层策略，解决颅内狭窄治疗争议，规范颈动脉、颅内、椎动脉的干预指征与时机，降低复发风险。
2. 局限：部分推荐基于西方研究证据，中国人群大样本 RCT 数据有限；颅内支架长期疗效仍需更多随访数据，需结合患者个体情况与中心经验决策。