2017 ACP临床实践指南：急性，亚急性以及慢性腰痛的无创治疗

一、核心定位与分级标准

1. 发布与定位：2017 年 2 月发表于《Annals of Internal Medicine》，为 2007 版指南的部分更新，聚焦非根性腰痛，以 “最小伤害、最低成本” 为核心原则ACP。
2. 分级标准：按疼痛持续时间分层，证据等级采用 ACP 分级（高、中、低、极低），推荐强度分强（Strong）、弱（Weak）。
3. 核心原则：所有类型腰痛均以非药物治疗为首选，药物仅用于非药物治疗无效时，且需严格评估风险与获益。

二、分阶段核心推荐与证据要点

（一）急性腰痛（＜4 周）

1. 非药物治疗（强推荐，中 / 低质量证据）
   • 首选浅表热疗（如热敷垫），可快速缓解疼痛与功能障碍；其次选按摩、针灸、脊柱推拿，短期改善疼痛。
   • 不推荐常规卧床休息，鼓励适度活动，避免久坐久站。
    
2. 药物治疗（弱推荐，中 / 低质量证据）
   • 非药物治疗无效时，可选用非甾体抗炎药（NSAIDs）或骨骼肌松弛剂，优先 NSAIDs，需警惕胃肠道与心血管风险。
   • 不推荐对乙酰氨基酚（证据显示无效）与全身激素（低质量证据显示无效）ACP。
    

（二）亚急性腰痛（4-12 周）

1. 非药物治疗（强推荐，低质量证据）
   • 同急性腰痛，可联合多种非药物手段，如热疗 + 按摩、针灸 + 脊柱推拿，提升短期疗效。
   • 强调患者教育与自我管理，减少对药物的依赖。
    
2. 药物治疗（弱推荐，中 / 低质量证据）
   • 同急性腰痛，NSAIDs 或骨骼肌松弛剂，根据患者偏好与风险选择，避免长期使用。
    

（三）慢性腰痛（＞12 周）

1. 非药物治疗（强推荐，中 / 低质量证据）
   • 初始必选：运动疗法（核心肌群训练、有氧训练）、多学科康复、认知行为治疗（CBT）、针灸、正念减压、太极、瑜伽、运动控制训练（MCE）、脊柱推拿等ACP。
   • 可选用：肌电生物反馈、低水平激光治疗、渐进放松、操作式疗法等，优先选择低伤害、低成本方案。
    
2. 药物治疗（弱推荐，中 / 低质量证据）
   • 非药物治疗无效时，首选 NSAIDs；次选曲马多或度洛西汀，避免长期使用。
   • 仅在上述药物均无效且经严格评估后，才可考虑短期、低剂量阿片类药物，且需签署知情同意，密切监测滥用风险ACP。
    

三、关键技术要点与禁忌

（一）非药物治疗技术规范

（二）药物治疗安全要点

1. NSAIDs：优先选择性 COX - 2 抑制剂（如塞来昔布），老年、肾功能不全者减量，避免与糖皮质激素联用。
2. 骨骼肌松弛剂：如环苯扎林，仅用于短期（＜2 周）缓解肌肉痉挛，避免驾驶与操作机械。
3. 曲马多 / 度洛西汀：曲马多需警惕成瘾性，度洛西汀需监测肝功能与情绪变化。
4. 阿片类药物：严格限制使用，仅用于其他治疗无效的严重慢性腰痛，且需定期评估，一旦疼痛缓解立即减量停药。

四、特殊人群与质量改进

1. 特殊人群
   • 老年患者：优先非药物治疗，药物选用低剂量 NSAIDs 或曲马多，避免骨骼肌松弛剂。
   • 妊娠 / 哺乳期：禁用 NSAIDs（妊娠晚期）与阿片类，首选热疗、按摩、针灸。
   • 肾功能不全：避免 NSAIDs，可选用曲马多或度洛西汀，监测肾功能。
    
2. 质量指标
   • 非药物治疗使用率、药物处方合理性、阿片类药物滥用率、患者功能恢复率，定期数据收集与分析，持续优化流程。
    

五、核心价值与临床意义

1. 价值：明确非药物治疗的核心地位，减少不必要药物使用，降低医疗成本与不良反应风险；为临床决策提供清晰路径，推动个体化治疗落地。
2. 局限：对根性腰痛（如腰椎间盘突出症伴神经根受压）的推荐有限；部分非药物治疗（如低水平激光治疗）长期疗效数据不足。