2017 意大利共识：直接口服抗凝药物的内科应用

一、核心定位与共识背景

1. 制定主体：意大利内科医学会（SIMI）、医院内科医生协会联盟（FADOI）、止血与血栓研究学会（SISET）联合制定，发表于《Internal and Emergency Medicine》。
2. 核心目标：解决 DOAC 在 “真实世界” 内科场景的用药困惑，平衡疗效、安全性与可操作性，为非瓣膜性房颤（NVAF）、静脉血栓栓塞（VTE）等核心适应证提供统一方案。
3. 证据基础：整合 RCT 与真实世界数据，强调个体化用药，兼顾不同肾功能、年龄、合并症患者的特殊需求。

二、核心适应证与用药选择原则

（一）核心适应证

（二）用药选择原则

1. 个体化匹配：按年龄、肾功能、合并用药、出血风险（HAS - BLED 评分）选药，避免 “一刀切”。
2. 优先推荐
   • 老年 / 出血高风险：阿哌沙班（10mg bid→5mg bid），安全性更优。
   • 合并冠心病：利伐沙班（联合抗血小板需评估出血风险）。
   • 肾功能不全：按 eGFR 调整剂量，eGFR＜30mL/min 优选阿哌沙班，eGFR＜15mL/min 慎用 / 禁用 DOAC。
    

三、特殊人群用药规范

（一）肾功能不全（核心调整依据 eGFR）

（二）老年患者（≥75 岁）

1. 初始剂量下调：如达比加群用 110mg bid，利伐沙班用 15mg qd，阿哌沙班用 5mg bid（可进一步减至 2.5mg bid）。
2. 加强肾功能与出血监测，每 3 个月评估 1 次。

（三）肝功能不全

1. Child - Pugh A 级：可常规用 DOAC，无需减量。
2. Child - Pugh B 级：慎用，优先阿哌沙班，避免达比加群。
3. Child - Pugh C 级：禁用 DOAC。

四、围手术期与围内镜期管理

1. 停药时机：按手术出血风险分层
   • 低出血风险（如内镜检查无活检）：术前 24h 停药（利伐沙班 / 阿哌沙班），达比加群术前 48h 停药。
   • 高出血风险（如骨科大手术、胃肠息肉切除）：术前 48-72h 停药，肾功能不全者延长停药时间。
    
2. 重启时机：术后止血稳定后 12-24h 重启，高出血风险者延迟至 48-72h。
3. 桥接原则：DOAC 围手术期不常规桥接普通肝素 / 低分子肝素，仅极高血栓风险者（如机械瓣、房颤伴血栓）可谨慎桥接。

五、出血并发症处理

（一）分级处理流程

1. 轻微出血（牙龈出血、皮肤瘀斑）：停药并观察，无需特殊拮抗，出血停止后重启。
2. 严重出血（颅内出血、消化道大出血）
   • 立即停药，启动支持治疗（补液、输血、压迫止血）。
   • 特异性拮抗：达比加群用依达赛珠单抗，Xa 抑制剂（阿哌沙班 / 利伐沙班 / 依度沙班）用 andexanet alfa（2017 年共识时部分地区已获批）。
   • 无拮抗剂时：可考虑凝血酶原复合物浓缩物（PCC）或重组活化因子 Ⅶa（rFⅦa），但证据有限。
    

（二）出血后重启抗凝

六、监测与随访规范

1. 常规监测：DOAC 无需常规凝血监测，但需定期评估肾功能（每 3-6 个月查 eGFR）、出血症状、合并用药。
2. 特殊情况监测
   • 疑似过量 / 出血：查凝血指标（PT/INR、APTT、TT），必要时测 DOAC 血药浓度。
   • 围手术期：高出血风险者可术前测 DOAC 浓度，指导停药时机。
    
3. 随访要点：建立 DOAC 患者登记，记录用药、剂量调整、不良反应，提升长期管理质量。

七、核心价值与临床意义

1. 价值：统一内科场景 DOAC 用药标准，细化特殊人群方案，降低出血与血栓风险；为临床决策提供清晰路径，推动个体化抗凝落地。
2. 局限：部分罕见合并症（如严重肝病、凝血因子缺乏）数据不足；新型拮抗剂的长期疗效与安全性需更多真实世界验证。