75 岁以上老年抗栓治疗专家共识（2017，核心要点）

一、核心原则与风险评估

1. 核心原则
   • 不推荐阿司匹林用于 75 岁以上老人冠心病一级预防；二级预防以低剂量阿司匹林为基础，优先联用氯吡格雷，慎用替格瑞洛 / 普拉格雷。
   • 抗栓前必做缺血（如 CHADS₂、GRACE）与出血（如 HAS - BLED、CRUSADE）风险分层，动态调整方案。
    
2. 病理生理特点：高龄者凝血因子水平升高、血管壁淀粉样变，同时肝肾功能减退、多重用药，致血栓与出血风险双高，需精准剂量与监测。

二、抗血小板治疗（分场景推荐）

（一）冠心病

（二）缺血性卒中 / 短暂性脑缺血发作（TIA）

• 非心源性：阿司匹林 75-100mg/d 或氯吡格雷 75mg/d 单药，不推荐常规双联抗血小板。
• 心源性（如房颤）：优先 NOAC，次选华法林（INR 控制在 1.6-2.5），避免阿司匹林单药。

三、抗凝治疗（房颤 / 静脉血栓重点）

1. 房颤抗凝
   • 优先 NOAC（如达比加群、利伐沙班），剂量按年龄、肾功能下调（如达比加群 110mg bid），无需常规监测凝血。
   • 用华法林者 INR 目标 1.6-2.5，加强监测，避免出血。
   • 高龄房颤者避免三联抗栓，如需联用抗血小板，尽量缩短疗程。
    
2. 静脉血栓栓塞（VTE）
   • 急性期：低分子肝素（LMWH）剂量按肌酐清除率调整，避免普通肝素（出血风险高）。
   • 长期：NOAC 优先，或华法林，疗程 3-6 个月，复发风险高者可延长。
    

四、出血风险管理与特殊情况

1. 出血预防
   • 联用质子泵抑制剂（PPI）预防消化道出血；避免联用非甾体抗炎药、糖皮质激素。
   • 定期监测血常规、凝血功能、肝肾功能，及时调整剂量。
    
2. 出血处理
   • 轻微出血：暂停抗栓药，对症处理，稳定后评估是否重启。
   • 严重出血（如颅内出血）：立即停药，予止血、输血等，必要时用拮抗剂（如维生素 K、凝血酶原复合物）。
    
3. 围手术期
   • 择期手术：抗血小板药术前 5-7d 停（氯吡格雷）或 3-5d 停（阿司匹林）；抗凝药按药物类型与肾功能调整停药时间。
   • 急诊手术：权衡出血与血栓风险，必要时用逆转剂或桥接治疗。
    

五、关键禁忌与药物调整

1. 禁忌证：活动性出血、颅内出血史、严重凝血障碍、过敏者禁用对应抗栓药。
2. 药物调整：肾功能不全者，NOAC 按肌酐清除率减量；肝功能不全者慎用华法林与替格瑞洛，优先氯吡格雷。