2017 AHA/ASA 科学声明：脑动静脉畸形（bAVM）管理（核心要点）
该声明聚焦破裂与未破裂 bAVM 的诊疗决策，以自然史风险分层为基础，强调多学科协作与个体化治疗，平衡出血预防、神经功能保护及治疗风险NCBI。以下为核心内容：
一、核心定义与自然史
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bAVM 本质：动脉与静脉无毛细血管床直接相连，易致出血、癫痫、头痛、神经功能障碍，是青年出血性卒中重要病因NCBI。
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风险数据
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未破裂 bAVM：年出血风险约 1%，5 年癫痫发作风险约 8%，发作后 5 年复发风险约 58%。
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破裂 bAVM：年再出血风险约 5%，高龄、深部静脉引流、合并动脉瘤、女性会升高再出血风险。
二、诊断与评估流程（强推荐）
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诊断路径
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首选 CT 平扫快速识别出血；怀疑 bAVM 时，用 CTA/MRA 筛查，DSA 为确诊 “金标准”，明确畸形团、供血动脉、引流静脉及合并动脉瘤。
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非创伤性脑出血，若临床 / 影像存疑，需行 CTA/MRA/DSA 排查 bAVM（IIa 级，B 级证据）。
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评估工具
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用 Spetzler - Martin（SM）分级评估手术风险（1-5 级，级别越高风险越大）。
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结合患者年龄、预期寿命、共病、神经功能、社会支持等综合决策。
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多学科协作：神经外科、神经介入、放射外科、神经内科等团队联合评估，制定方案。
三、治疗策略（分层推荐）
（一）核心原则
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未破裂 bAVM：优先沟通自然史与治疗风险，低风险者可保守随访，高风险（如 SM 分级高、有高危出血因素）者个体化选择治疗。
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破裂 bAVM：急性期按 2015 ICH 指南处理，稳定后尽快评估，必要时急性期靶向栓塞（如合并动脉瘤）降低再出血风险，为二期治疗创造条件。
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联合治疗：复杂 bAVM 可采用 “栓塞 + 手术”“栓塞 + 放射外科”“手术 + 放射外科” 等模式，降低单一治疗风险。
（二）三大治疗方式对比（证据分级）
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治疗方式 |
适用场景 |
推荐要点 |
风险与注意事项 |
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显微外科手术 |
SM 1-2 级、位于非功能区、破裂伴血肿需清除者 |
彻底切除，治愈性强（I 类推荐，A 级证据） |
功能区 / 深部病变风险高，术后可能出现神经功能缺损 |
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立体定向放射外科（SRS） |
SM 1-3 级、直径＜3cm、位于功能区 / 深部、无法手术者 |
无开颅创伤，2-3 年闭塞率约 70%-80%（IIa 类推荐，B 级证据） |
闭塞前有出血风险，可能出现放射性水肿 / 坏死 |
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血管内栓塞 |
破裂伴动脉瘤 / 高流量瘘、手术 / SRS 前辅助、无法手术者 |
急性期靶向栓塞降低再出血风险，术前栓塞缩小畸形团（IIa 类推荐，B 级证据） |
单独栓塞闭塞率低，可能损伤正常血管，需 DSA 引导精准操作 |
四、特殊人群与并发症管理
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未破裂低风险 bAVM：定期影像学随访（如每年 MRI），监测畸形团变化，避免过度治疗。
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破裂急性期：控制血压、降颅压、防治癫痫，处理血肿相关并发症，必要时脑室外引流。
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癫痫管理：首次发作可观察，反复发作或高危者（如出血后、畸形邻近皮质）启动抗癫痫治疗，优先选择对认知影响小的药物。
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多重用药优化：避免影响凝血 / 血压的药物，监测抗凝 / 抗血小板药物使用，预防出血风险。
五、关键争议与未来方向
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未破裂 bAVM 的保守与治疗边界仍需更多 RCT 证据；2. 联合治疗的长期疗效与风险需进一步随访；3. 新型栓塞材料、放射技术的应用价值待探索。
该声明核心是 “风险 - 获益平衡”，临床需结合患者个体情况，在多学科协作下选择最优方案，避免治疗不足或过度治疗。