2017 NICE 指南（NG.71）：成人帕金森病（PD）诊断与管理核心要点
该指南以早期精准诊断 + 个体化分层用药 + 非药物全程干预 + 多学科协作为核心，强调运动症状按生活质量影响分层选药，重视非运动症状与并发症管理，覆盖全病程，兼顾疗效与安全性。
一、诊断流程与核心标准
1. 诊断核心依据（沿用 MDS 标准）
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必备核心症状：运动迟缓 + 静止性震颤 / 肌强直（至少一项），排除帕金森叠加综合征。
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支持证据：对多巴胺能药物显著有效、出现左旋多巴诱导异动症、单个肢体静止性震颤等。
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排除标准：小脑征、核上性凝视麻痹、早期严重认知障碍等。
2. 诊断路径
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初级评估：病史 + 体格检查，识别核心运动症状，筛查非运动症状（嗅觉减退、便秘等）。
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辅助检查：
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首选 MRI 排除结构性病变；不常规行多巴胺转运体成像（DAT - SPECT），仅用于诊断不确定时。
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神经心理评估，排查认知障碍；自主神经功能检查评估体位性低血压等。
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专科确诊：由神经科医生结合症状、药物反应、影像综合确诊，必要时多学科会诊。
二、分层药物治疗（核心：按年龄与生活质量选药）
1. 早期 PD（运动症状未影响生活质量）
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药物类别 |
代表药物 |
用法 |
适用人群 |
禁忌 / 监测 |
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非麦角类多巴胺受体激动剂 |
普拉克索、罗匹尼罗 |
普拉克索 0.125mg tid 起，逐渐加量 |
＜65 岁、无认知障碍 |
监测冲动控制障碍、嗜睡 |
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MAO - B 抑制剂 |
雷沙吉兰、司来吉兰 |
雷沙吉兰 1mg qd |
＜65 岁，不耐受激动剂者 |
避免与 5 - HT 再摄取抑制剂联用，防 5 - HT 综合征 |
2. 早期 PD（运动症状影响生活质量）
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首选复方左旋多巴（卡比多巴 / 左旋多巴），0.5-1 片 tid 起，按症状调整剂量，控释剂用于症状波动者。
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年龄≥65 岁或伴认知障碍者，直接选复方左旋多巴，避免抗胆碱能药物。
3. 运动并发症管理（异动症 / 症状波动）
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并发症类型 |
干预策略 |
用药调整 |
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异动症 |
减少左旋多巴单次剂量，加用金刚烷胺或多巴胺受体激动剂 |
金刚烷胺 100mg bid，监测幻觉风险 |
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剂末现象 |
增加左旋多巴给药频次，换用控释剂，加用 COMT 抑制剂（恩他卡朋） |
恩他卡朋与左旋多巴同服，每次 100-200mg |
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开关现象 |
优化左旋多巴剂量，考虑阿扑吗啡注射或脑深部电刺激（DBS） |
DBS 用于药物难治性、无严重认知障碍者 |
4. 非运动症状用药
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症状 |
一线干预 |
药物选择 |
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体位性低血压 |
停药 / 减降压药，补液 |
米多君 2.5mg tid，监测卧位高血压 |
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精神症状（幻觉 / 妄想） |
减量多巴胺能药物 |
氯氮平（0.25-25mg/d），监测血常规；喹硫平备选 |
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快速眼动睡眠行为障碍 |
氯硝西泮 0.25-0.5mg qn |
监测呼吸抑制，老年 / 肺疾病者慎用 |
三、非药物干预（全程覆盖，多学科协作）
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康复治疗
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物理治疗：步态 / 平衡训练，每周≥2 次，每次 30-40 分钟，改善运动功能。
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作业治疗：适配辅助器具，优化日常活动能力。
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言语治疗：针对构音障碍，训练发音与吞咽。
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心理支持：认知行为治疗（CBT）用于抑郁 / 焦虑，提供照护者支持服务。
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生活方式调整：规律运动、高纤维饮食防便秘，戒烟限酒，避免镇静剂 / 抗胆碱能药。
四、特殊人群与晚期管理
1. 晚期 PD（药物难治性）
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药物：阿扑吗啡皮下注射（0.5-1mg，按需使用），或持续输注左旋多巴 / 卡比多巴。
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手术：DBS 用于震颤 / 异动症严重、无严重认知 / 精神障碍者，术后继续药物治疗。
2. 认知障碍与痴呆
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停用抗胆碱能药、金刚烷胺，优先选胆碱酯酶抑制剂（卡巴拉汀），监测胃肠道反应。
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精神症状：首选氯氮平，避免典型抗精神病药。
五、随访与监测
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早期：每 6-12 个月评估症状、药物副作用、认知与非运动症状。
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中期：每 3-6 个月评估运动并发症，调整用药。
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晚期：每月评估，关注营养、压疮、感染等并发症，提供临终关怀。
六、核心总结
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诊断以 MDS 标准为核心，MRI 排除继发因素，DAT - SPECT 仅用于诊断不确定时。
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用药按年龄、认知状态、生活质量分层，早期优先非麦角类激动剂 / MAO - B 抑制剂，影响生活时选左旋多巴。
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全程重视非药物干预与多学科协作，并发症以药物调整为主，晚期可联合手术 / 注射治疗。