2017 实践建议：成人创伤后应激障碍（PTSD）患者出现谵妄的管理（核心要点）

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一、核心定义与识别要点

1. 共病特点

• PTSD 患者因创伤相关的睡眠障碍、高警觉性、物质滥用史、合并躯体疾病（如脑外伤、慢性疼痛），发生谵妄的风险显著升高。
• 谵妄可诱发 PTSD 症状恶化（如闪回、噩梦加重），而 PTSD 的高警觉状态又会干扰谵妄的评估与治疗，形成恶性循环。

2. 快速识别（双重评估）

3. 诱因排查（优先排除可逆因素）

• 躯体因素：感染（肺部 / 泌尿系感染）、脱水 / 电解质紊乱、脑外伤 / 脑血管事件、药物副作用（如苯二氮䓬类、阿片类、抗胆碱能药）、代谢异常（低血糖、肝肾功能衰竭）。
• 心理社会因素：创伤线索暴露、环境陌生 / 嘈杂、睡眠剥夺、疼痛未控制。
• 物质相关因素：酒精 / 苯二氮䓬类戒断、非法药物使用。

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二、核心管理策略（分层次干预）

1. 基础干预：非药物措施（一线推荐）

2. 药物干预：谨慎选择，规避风险

（1）谵妄的药物治疗（目标：控制躁动，不加重 PTSD）

（2）PTSD 症状的兼顾治疗（谵妄控制后启动）

• 谵妄急性期暂停使用可能加重认知负担的 PTSD 药物（如 SSRIs 起始剂量过大）。
• 谵妄缓解后，逐步恢复 PTSD 规范化治疗：优先选用 SSRIs（如舍曲林、帕罗西汀），从小剂量起始，缓慢滴定，避免药物副作用诱发谵妄复发。
• 避免使用单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）等副作用复杂的药物。

3. 特殊情况处理

• 谵妄伴创伤相关幻觉 / 妄想：优先使用喹硫平控制精神病性症状，同时避免讨论创伤相关内容，防止诱发闪回。
• 酒精 / 苯二氮䓬类戒断谵妄：联合使用苯二氮䓬类药物（如劳拉西泮）控制戒断症状 + 小剂量抗精神病药，戒断症状缓解后逐步减停苯二氮䓬类。
• ICU 内共病患者：实施 ABCDEF 集束化策略（疼痛评估、镇静镇痛、谵妄监测、早期活动、睡眠管理），减少机械通气时间与谵妄持续时间。

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三、多学科协作与长期管理

1. 团队组成

• 精神科医师（主导药物方案）、心理治疗师（负责 PTSD 认知行为治疗）、护士（执行非药物干预与症状监测）、药师（药物重整，规避相互作用）、家属（提供熟悉环境与情感支持）。

2. 监测与随访

• 急性期：每日评估谵妄（CAM）与 PTSD 症状（PCL-5），监测药物不良反应（如锥体外系反应、镇静过度）。
• 恢复期：谵妄缓解后，逐步开展 PTSD 针对性心理治疗（如创伤认知加工疗法 CPT、眼动脱敏再加工疗法 EMDR），避免在谵妄急性期暴露创伤记忆。
• 长期随访：关注患者睡眠质量、物质使用情况，预防谵妄复发，同时优化 PTSD 维持治疗方案。

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四、核心实施要点总结

1. 优先识别：对 PTSD 患者出现的注意力波动、意识混乱，立即用 CAM 筛查谵妄，同时排查可逆诱因。
2. 非药物优先：环境优化、睡眠管理、定向力训练是基础，避免过度依赖药物。
3. 药物谨慎选择：谵妄治疗首选喹硫平，禁用苯二氮䓬类（戒断情况除外）；PTSD 治疗需在谵妄缓解后小剂量启动。
4. 双向兼顾：避免谵妄治疗加重 PTSD 症状，同时警惕 PTSD 高警觉状态干扰谵妄恢复。