2017 AHA 科学声明：心血管疾病和卒中患者预防和管理的自我保健（核心要点）
该声明核心是以自我保健三要素（维持、监测、管理）为框架，覆盖生活方式、药物依从、症状识别、心理社会支持的全流程自我管理，强调个体化干预与多学科协作，降低心血管事件复发与死亡风险，提升患者生活质量与预后，适用于心血管病 / 卒中患者、医护人员、照护者及健康管理相关人员AHA。
一、核心定义与适用人群
1. 自我保健三要素（理论基础）
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要素 |
核心内涵 |
关键行为 |
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自我保健维持 |
健康促进与疾病稳定的日常行为 |
遵医嘱用药、健康饮食、规律运动、戒烟限酒 |
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自我保健监测 |
主动观察症状与指标变化 |
血压 / 血糖 / 体重监测、识别胸痛 / 呼吸困难等预警症状 |
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自我保健管理 |
症状出现时的应对与就医决策 |
急救呼叫、调整用药（医师指导下）、寻求医疗帮助 |
2. 适用人群
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心血管病（高血压、冠心病、房颤、心衰等）与卒中 / TIA 患者，含一级预防（高危人群）与二级预防（患病者）。
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重点关注老年、合并糖尿病 / 肾病、认知障碍、抑郁等高风险人群。
二、核心推荐（按领域，A 级强推荐为主）
1. 生活方式自我管理（预防与管理基石）
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干预 |
具体推荐 |
目标 |
证据等级 |
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饮食 |
DASH / 地中海饮食，钠＜1500 mg/d，饱和脂肪＜总热量 7%，增加蔬果 / 全谷物 / 优质蛋白 |
降低血压、血脂，减少心血管事件 |
A 级 |
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运动 |
每周≥150 分钟中等强度有氧运动（快走、游泳），2 次 / 周力量训练，心衰患者从低强度开始 |
改善心功能，降低卒中复发风险 |
A 级 |
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体重 |
BMI 维持 18.5-24.9 kg/m²，男性腰围＜90 cm，女性＜85 cm |
减少代谢综合征风险 |
A 级 |
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戒烟限酒 |
彻底戒烟（含二手烟），男性饮酒≤2 杯 / 天，女性≤1 杯 / 天 |
降低血管损伤与事件风险 |
A 级 |
2. 疾病与用药自我监测（核心干预）
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血压：每日早晚测量，高血压患者目标＜130/80 mmHg，卒中后患者避免血压骤降。
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血脂：LDL - C 目标＜1.8 mmol/L（极高危），每 3-6 个月复查，遵医嘱调整他汀类药物。
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血糖：糖尿病患者空腹血糖 4.4-7.0 mmol/L，餐后 2 小时＜10.0 mmol/L，避免低血糖。
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用药依从：建立服药提醒（手机 APP、药盒），记录不良反应，不可自行停药 / 换药。
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症状监测：识别胸痛、呼吸困难、肢体麻木等预警信号，掌握急救流程（呼叫 120、服用硝酸甘油等）。
3. 心理社会与社会支持（降低复发关键）
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情绪管理：筛查抑郁 / 焦虑（PHQ - 9、GAD - 7 量表），通过认知行为疗法、冥想等缓解压力。
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认知训练：卒中后患者进行记忆力、注意力训练，改善认知功能，提升自我管理能力。
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社会支持：鼓励家属参与照护，对接社区资源（康复中心、患者互助小组），提供就业 / 教育支持。
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法律与财务：协助完成医疗授权、保险理赔等，减轻患者经济与心理负担。
4. 高风险人群针对性策略
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人群 |
重点干预 |
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心衰患者 |
每日称重，控制液体摄入（1.5-2 L/d），监测水肿 / 气短，及时调整利尿剂 |
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房颤患者 |
抗凝治疗依从性监测，警惕出血症状（牙龈出血、黑便），定期复查 INR / 凝血功能 |
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卒中后患者 |
吞咽障碍者调整饮食质地，预防误吸，进行语言 / 肢体康复训练，预防跌倒 |
三、自我保健实施路径（结构化流程）
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评估：入院 24-48 小时内用 AHA 自我保健评估量表评估能力，识别知识、技能、心理等方面的障碍。
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教育：提供疾病知识、用药指导、症状识别、急救流程等个体化教育，采用视频、手册等多种形式。
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技能训练：指导患者 / 家属测量血压、血糖，正确服药，记录症状与指标，掌握急救方法。
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支持：多学科团队（心血管科、神经科、营养科、心理科、社工）协作，定期随访（高风险者每周，稳定后每 2-4 周），及时调整方案。
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质量控制：记录自我保健执行情况、指标变化、并发症，评估干预效果，持续优化管理计划。
四、实施保障与注意事项
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多学科协作：明确医护、营养师、康复师、社工等职责，建立定期沟通机制。
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个体化干预：根据患者年龄、合并症、认知水平、社会支持等调整方案，提高依从性。
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技术赋能：推荐使用移动健康工具（APP、远程监测设备），提升自我管理效率。
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患者参与：鼓励患者自主决策，提升自我效能，促进长期坚持健康行为。
五、核心总结
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自我保健三要素是心血管病 / 卒中管理的核心，需贯穿预防、治疗与康复全周期。
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生活方式干预（饮食、运动、戒烟限酒等）是基础，用药与症状监测是关键。
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高风险人群需针对性调整策略，多学科协作与技术赋能可提升干预效果。
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心理社会支持与患者自我效能提升是长期坚持自我保健的重要保障。