2017 ESPEN 指南：神经病学临床营养（核心要点）
该指南由欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）发布，核心是以吞咽障碍管理为核心，覆盖卒中、帕金森病、肌萎缩侧索硬化（ALS）、多发性硬化（MS）等神经疾病的全周期营养支持，通过营养筛查 / 评估、干预与监测的标准化流程，降低营养不良、脱水与吸入性肺炎风险，改善患者功能与预后，含 88 条循证建议，91.8% 获＞90% 专家强共识PubMed。
一、核心定位与适用人群
1. 核心目标
为神经疾病患者提供营养治疗的循证依据，重点解决吞咽障碍、营养不良、微量营养素缺乏与脱水问题，强调多学科协作（神经科、营养科、康复科、护理等）与个体化干预。
2. 适用人群
成人卒中、帕金森病、ALS、MS 患者，尤其合并吞咽障碍、意识 / 认知受损、高代谢状态等高营养风险者PubMed。
二、核心流程与通用推荐（A 级强推荐）
1. 营养筛查与评估（入院 24-48h 内完成）
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筛查工具：采用 NRS 2002 或 MUST 评估营养风险，同步筛查吞咽障碍（床旁洼田饮水试验 + VFSS/FEES）。
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评估内容：体重变化、BMI、进食能力、生化指标（白蛋白、前白蛋白、电解质）、微量营养素（维生素 B 族、D、铁、锌）、脱水风险。
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监测频率：高风险者每周评估，稳定后每 2-4 周评估。
2. 吞咽障碍与营养支持路径（核心干预）
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阶段 |
干预措施 |
适用情况 |
证据等级 |
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口腔期障碍 |
调整食物质地（泥状 / 糊状）、改良进食姿势、口腔运动训练 |
轻度吞咽障碍，无明显误吸 |
A 级 |
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咽期障碍 |
鼻胃管（NGT）短期营养（≤4 周），有创通气者优先经皮内镜下胃造瘘（PEG） |
误吸风险高，无法经口安全进食 |
A 级 |
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长期营养 |
PEG / 经皮内镜下空肠造瘘（PEJ），ALS 患者尽早实施（FVC＞50% 时） |
需长期（＞4 周）肠内营养 |
A 级 |
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特殊情况 |
避免常规使用抑酸剂预防吸入性肺炎；有反流者可考虑幽门后喂养 |
合并胃食管反流 |
B 级 |
3. 能量与宏量营养素目标
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能量：卧床患者 25-30 kcal/kg/d，活动患者 30-35 kcal/kg/d，高代谢（如卒中急性期）可增至 35 kcal/kg/d。
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蛋白质：1.2-1.5 g/kg/d，严重营养不良 / 高分解代谢者 1.5-2.0 g/kg/d，优先优质蛋白（乳清、鸡蛋、瘦肉）。
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液体：30-35 mL/kg/d，发热 / 出汗多时额外补充，避免过度补液加重脑水肿（卒中急性期）。
4. 微量营养素补充（针对性推荐）
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营养素 |
适用疾病 |
推荐剂量 |
证据等级 |
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维生素 D |
所有神经疾病（尤其老年 / 卧床） |
血清 25 (OH) D＜50 nmol/L 时，补充 1000-2000 IU/d |
A 级 |
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维生素 B 族 |
卒中 / TIA、认知障碍 |
叶酸 400 μg/d + 维生素 B6 2.5 mg/d + 维生素 B12 500 μg/d，降低同型半胱氨酸 |
A 级 |
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铁 |
合并贫血 / 缺铁 |
血清铁蛋白＜30 μg/L 时，口服 / 静脉补铁 |
A 级 |
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锌 |
吞咽障碍 / 伤口愈合不良 |
15-30 mg/d，改善味觉与免疫 |
B 级 |
三、疾病特异性推荐（关键要点）
1. 卒中
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急性期：发病 48h 内启动肠内营养，无法经口者 24h 内放置 NGT，4 周后评估是否转为 PEG。
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血压 / 血糖管理：营养支持期间避免低血糖，血糖控制在 7.8-10.0 mmol/L，收缩压维持在 140-180 mmHg。
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恢复期：逐步过渡到经口进食，配合吞咽康复训练，强化蛋白质摄入促进神经修复。
2. 帕金森病
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吞咽障碍：优先调整食物质地与进食节奏，合并胃排空延迟者选用促胃动力药（如多潘立酮）+ 幽门后喂养。
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营养干预：控制蛋白质摄入时间（与左旋多巴间隔 1.5-2h），避免影响药物吸收；补充 ω-3 脂肪酸（1-2 g/d）改善认知与运动功能。
3. ALS
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营养时机：确诊后即启动营养评估，FVC＞50% 时尽早行 PEG，预防呼吸功能恶化影响手术安全。
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能量需求：高代谢状态，能量目标 35-40 kcal/kg/d，蛋白质 1.5-2.0 g/kg/d，维持体重稳定。
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呼吸支持：机械通气患者同步优化营养，避免过度喂养导致 CO₂潴留。
4. MS
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饮食模式：推荐地中海饮食（高纤维、多不饱和脂肪酸、抗氧化食物），减少饱和脂肪与加工食品。
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维生素 D：血清 25 (OH) D 目标＞75 nmol/L，降低复发风险，改善神经功能。
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疲劳管理：分餐制（每日 5-6 餐），避免血糖波动加重疲劳。
四、实施与质量控制
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多学科协作：建立营养支持团队，明确神经科医师、营养师、护士、康复师的职责分工。
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文档规范：记录营养筛查 / 评估结果、干预方案、喂养途径、并发症（如误吸、腹泻）及调整措施。
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患者教育：指导患者 / 家属识别营养不良与脱水症状，掌握进食 / 喂养技巧与急救流程。
五、核心总结
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神经疾病患者优先筛查吞咽障碍与营养风险，24-48h 内启动干预。
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吞咽障碍者按严重程度选择食物质地调整、肠内营养（NGT→PEG）等阶梯式方案。
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能量 1.2-2.0 g/kg/d 蛋白，针对性补充维生素 D、B 族、铁、锌等微量营养素。
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疾病特异性营养策略需结合病理生理特点（如 ALS 高代谢、帕金森病药物 - 营养相互作用）。