2017 BC 指南：老年患者衰弱的早期识别和管理（核心要点）
该指南由加拿大不列颠哥伦比亚省（BC）发布，核心是以病例发现替代普筛、用分层评估工具识别衰弱，通过跨学科综合照护（营养、运动、用药审查、社会支持）延缓 / 逆转功能衰退，同时结合患者目标推进预立医疗规划与姑息照护衔接，适用于社区基层医疗场景BC Government。
一、核心定义与风险定位
1. 衰弱定义
衰弱是多系统累积衰退导致的脆弱性增加与功能受损状态，涵盖生理、心理、社会维度，表现为肌量 / 肌力下降、精力 / 耐力减退、认知受损、生理储备减少，对急性应激恢复能力差，呈动态可逆的连续谱BC Government。
2. 关键风险因素
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核心风险：高龄、多重用药、功能衰退、营养不良 / 体重下降、共病 / 精神疾病、贫困 / 社会隔离BC Government。
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触发因素：慢病急性加重、感染、跌倒、住院、社会支持变化，易引发 “衰弱瀑布”BC Government。
二、早期识别（病例发现优先，不推荐普筛）
1. 高危人群与预警信号
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维度 |
核心预警信号 |
识别要点 |
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医学 |
非意愿体重下降≥4.5kg / 年、反复尿便失禁、反复急诊 / 住院 |
优先关注需持续增加医疗 / 社会服务的老人BC Government |
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心理 |
谵妄、认知障碍、抑郁、睡眠紊乱 |
警惕急性精神状态改变BC Government |
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功能 |
近期跌倒、活动能力下降、平衡障碍、乏力 |
跌倒 / 活动骤降提示高风险BC Government |
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用药 |
药物不良反应易感、多重用药（≥5 种） |
用药审查必做BC Government |
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社会 |
独居、照护者压力大、居住环境变动 |
需联动社区支持BC Government |
2. 推荐评估工具（基层适用）
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工具 |
适用场景 |
核心指标 |
判读标准 |
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临床衰弱量表（CFS） |
快速分层 |
7 个等级（1 = 健壮，7 = 严重衰弱） |
≥5 分提示高风险，预测不良结局BC Government |
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FRAIL 量表 |
快速筛查 |
疲劳、抵抗力下降、活动减少、疾病负担、体重下降 |
≥3 项 = 衰弱，1-2 项 = 衰弱前期BC Government |
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Fried 衰弱表型 |
诊断确认 |
非意愿体重下降、握力低、步速慢、活动少、疲劳 |
≥3 项 = 衰弱，1-2 项 = 衰弱前期BC Government |
三、分层评估与管理流程（核心实施）
1. 评估核心流程（滚动式多轮评估）
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明确患者 / 照护者目标，制定个性化计划，对接姑息照护需求BC Government。
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病史 / 共病回顾，鉴别衰弱与其他疾病，评估营养、活动、用药情况BC Government。
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全面用药审查，停用不必要药物，减少多重用药风险BC Government。
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开展预立医疗规划，明确抢救 / 生命支持意愿BC Government。
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跨团队共享照护计划，定期（每 1-3 个月）重评BC Government。
2. 多维度干预策略（分层管理）
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干预领域 |
核心措施 |
实施要点 |
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营养 |
优质蛋白 1.2-1.5g/kg・d、维生素 D 800IU/d + 钙剂、地中海饮食 |
纠正非意愿体重下降，改善肌少症BC Government |
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运动 |
抗阻训练（每周 2-3 次）+ 平衡训练 + 有氧运动 |
从低强度开始，避免跌倒，提升肌力 / 耐力BC Government |
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用药 |
精简处方，避免 Beers 标准高风险药，优先获益明确药物 |
每 3-6 个月审查 1 次，减少不良反应BC Government |
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功能 |
防跌倒（居家环境改造）、辅助器具适配、认知训练 |
延缓失能，提升自理能力BC Government |
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社会 |
照护者支持、社区日托 / 上门服务、预立医疗规划 |
降低社会隔离与照护压力BC Government |
3. 转诊指征
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复杂共病、诊断不明、症状控制困难→老年综合评估（CGA）转诊BC Government。
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严重衰弱伴难治性疼痛 / 症状→姑息照护介入BC Government。
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需多学科团队（康复、营养、心理）协作→社区照护网络联动BC Government。
四、核心实施要点总结
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以病例发现替代普筛，聚焦高风险老人，用 CFS/FRAIL 快速分层，Fried 表型确认诊断BC Government。
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实施滚动式评估，跨学科制定个性化照护计划，覆盖营养、运动、用药、功能、社会支持BC Government。
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多重用药审查与预立医疗规划为必做项，定期重评与跨团队沟通保障效果BC Government。
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衰弱可逆，早期干预可延缓 / 逆转功能衰退，提升生活质量BC Government。