2017 南非指南：帕金森病深部脑刺激（DBS）治疗核心要点

一、核心定位与适用目标

• 核心定位：DBS 用于经最佳药物治疗后仍有严重运动波动、异动症、震颤或关期肌张力障碍的原发性帕金森病（PD）患者，不能用于帕金森叠加综合征。
• 核心目标：改善运动症状、提升生活质量、增强患者独立性、减少抗 PD 药物用量，进而降低医疗成本。
• 关键前提：DBS 需与最佳药物治疗（BMT）联合，优于单纯 BMT；强调多学科团队（MDT）全程参与，包括神经内科、神经外科、神经心理、神经影像、神经生理等专业人员。

二、患者选择标准（核心）

1. 纳入标准

2. 排除标准

• 帕金森叠加综合征（如多系统萎缩、进行性核上性麻痹）。
• 严重认知障碍、痴呆或无法配合评估与治疗。
• 严重精神疾病（如难治性抑郁、精神分裂症）。
• 严重心肺肝肾疾病、凝血功能障碍等手术禁忌。
• 步态 / 平衡障碍对左旋多巴无反应，或存在药物难治性冻结步态。

三、术前核心评估流程

1. 多巴胺激发试验（必做）
   • 术前至少停药 12 小时（多巴胺受体激动剂需更长时间），在 “关” 期评分 UPDRS III，口服左旋多巴 100-250mg，1 小时后在最佳 “开” 期再次评分，改善≥30% 为可手术指征，同时关注 “开” 期质量与左旋多巴抵抗症状。
    
2. 神经心理评估（必做）
   • 评估认知功能（重点是执行功能、记忆）、情绪与精神状态，显著认知障碍（尤其是执行功能损害）为 DBS 禁忌；考虑教育水平与语言因素对测试结果的影响。
    
3. 其他评估
   • 运动功能：UPDRS II/III、运动波动与异动症评分。
   • 影像学：术前 MRI 明确脑结构，排除器质性病变；术后可行 CT（与术前 MRI 融合）或 MRI 验证电极位置。
   • 医学评估：心肺功能、凝血功能等，排除手术禁忌。
    

四、靶点选择与术中操作

1. 常用靶点与适用场景

2. 术中操作规范

• 可选择清醒手术（结合 MRI/CT 定位 + 术中神经电生理记录）或全麻手术（MRI 定位），两种方式均有效。
• 电极植入需精准定位，术后需行影像学检查验证电极位置，确保疗效并减少并发症。

五、术后程控与长期管理

1. 程控核心原则
   • 初始程控在术后 2-4 周（微毁损效应消退后）进行，患者处于 “关” 期，无抗 PD 药物影响。
   • 采用 “先参数、后药物” 策略：先优化刺激参数（频率、脉宽、电压 / 电流），再逐步调整药物剂量，以最小药物剂量达到最佳症状控制。
   • 关注刺激相关副作用（如异动症加重、言语不清、步态障碍），及时调整参数。
    
2. 长期随访要点
   • 术后 1-3 个月每月随访 1 次，之后每 3-6 个月随访 1 次，评估症状控制、药物疗效、设备状态（阻抗、电池寿命）。
   • 调整刺激参数与药物剂量，处理并发症（如感染、电极移位、设备故障）。
   • 提供患者与照护者教育，强化家庭支持，提升治疗依从性。
    

六、成本效益与实施障碍

• 成本效益：DBS 联合 BMT 虽初期成本高，但长期可通过减少药物用量、降低住院率降低医疗成本，且显著提升生活质量。
• 核心障碍：设备与手术费用高、电池更换成本高、专业人员短缺、患者认知不足。
• 应对策略：优先覆盖符合严格纳入标准的患者，集中在学术中心开展，培训专业团队，优化医保报销与资源配置。

七、核心实施要点总结

1. 严格筛选对左旋多巴反应良好、无严重认知 / 精神问题的原发性 PD 患者。
2. 术前必须完成多巴胺激发试验与神经心理评估，排除禁忌证。
3. 依据症状选择合适靶点，术中精准定位，术后影像学验证电极位置。
4. 术后强化程控与药物调整，长期随访，多学科团队全程管理。
5. 重视成本控制，在资源有限情况下最大化 DBS 的成本效益。