该指南由首都医科大学附属北京天坛医院药学部牵头制定，于 2021 年 11 月发布，依照 WHO 指南制作标准和 GRADE 分级给出建议，聚焦静脉血栓栓塞症（VTE）防治中抗凝药物选用及药学监护的 30 个临床核心问题，以下是关键内容解读：
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基础管理与团队建设
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组建防治团队：明确推荐各医疗机构成立 VTE 防治管理团队，同时将药师纳入其中。这种多学科协作模式能显著降低院内 VTE 发生率，药师需明确在药物选用、剂量调整及监护等方面的职责。
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特殊人群抗凝药物选用
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肝肾功能不全者：肝功能不全尤其是肝硬化患者，首选标准剂量低分子肝素；使用维生素 K 拮抗剂（VKA）及新型口服抗凝药（NOACs）时，要监测肝功能和凝血指标。肾功能损害患者则需参照药品说明书，依据肌酸酐清除率调整剂量，比如内生肌酐清除率＜30mL/min 时，使用达肝素 3 - 4 次后需监测抗 Xa 水平。
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特殊生理状态人群：妊娠期预防 VTE 首选预防剂量的低分子肝素，分娩或剖宫产术前 24h 停用，产后 6 - 12h（阴道分娩）或 12 - 24h（剖宫产）恢复用药；哺乳期推荐 VKA、普通肝素等，不建议用直接凝血酶抑制剂等。儿童方面，13 岁以上行动受限且高危无出血风险者可药物预防，急性淋巴细胞白血病化疗患儿建议用低分子肝素预防。
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其他特殊患者：癌症相关血小板减少者，血小板计数＞50×10⁹/L 用正常剂量低分子肝素，＜50×10⁹/L 则选低剂量并联合血小板输注。肾病综合征等伴低蛋白血症患者，中低出血风险且血清白蛋白＜20g・L⁻¹ 时，短期首选低分子肝素，序贯治疗可选利伐沙班或 VKA。
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重点科室围术期用药方案
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骨科大手术：全髋关节置换术等低出血风险患者，首选低分子肝素或 NOACs，其中优先利伐沙班等；无法使用这两类药时，可选磺达肝癸钠等。抗凝预防至少持续 10 - 14 日，髋部骨折患者最长可至 35 日。
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乳腺与妇科手术：中高危 VTE 且无高出血风险的乳腺手术患者，可用低分子肝素或低剂量普通肝素，术前 2 - 12h 给药，术后用至 3 - 7d，肿瘤患者可延长至术后 4 周；妇科手术患者用药原则与乳腺手术类似，需结合出血风险灵活调整。
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用药细节与药物转换
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饮食影响与用药配合：食物对 VKA 影响大，需告知患者保持饮食习惯稳定，饮食波动大时增加凝血功能监测频率。15mg/20mg 规格利伐沙班需与食物同服，贝曲沙班尽量避免与食物同服，其他 NOACs 和 10mg 利伐沙班则无严格饮食限制。
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药物转换：指南明确了 VKA 与 NOACs、肝素类与 VKA 之间的转换及桥接方法，临床需根据患者凝血功能、出血风险等情况，参照对应方案逐步过渡，避免因转换不当引发血栓或出血。
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药学监护核心要点
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对长期口服 VKA 及 NOACs 的患者，在经皮冠状动脉介入治疗围术期无需间断抗凝，也无需肠外抗凝桥接。
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对于高蛋白结合率抗凝药物用于低蛋白血症患者时，要密切监测凝血指标，及时调整剂量。同时，针对抗凝药物过量情况，需结合药物类型制定对应处理措施，比如 VKA 过量可能需维生素 K 拮抗，肝素类过量可考虑鱼精蛋白中和等。