2023 EUGMS意见书：优化老年多重疾病和多重用药的药物治疗和处方

核心原则与目标

• 强调以患者为中心的综合管理理念，通过定期药物审查和处方精简减少不必要用药，降低药物相互作用和不良反应风险。
• 核心目标包括结合患者预期寿命、功能状态和治疗目标，动态评估药物的必要性；促进全科医生、老年科医生、临床药师等多学科协作。

处方精简策略与实施步骤

• 药物审查与评估
  • 审查频率：对衰弱或认知受损患者每 6 个月进行一次全面药物审查，当老年患者出现新的症状、药品不良反应、晚期 / 终末期疾病、严重痴呆或极度衰弱时，也应进行审查。
  • 评估维度：包括确认药物疗效，筛查药物相互作用、评估肝肾功能不全患者的剂量调整需求，以及了解患者对药物负担的接受度等。
• 处方精简流程
  • 优先级排序：优先精简高风险药物，如苯二氮䓬类、质子泵抑制剂等；以及低获益药物，如对终末期患者无明确生存获益的预防性药物。
  • 实施方法：每次仅停用 1 种药物，避免反跳效应，并监测停药后症状变化；可采用替代治疗，如将非选择性 NSAIDs 替换为 COX-2 抑制剂以降低胃肠道风险。
• 特殊场景管理
  • 多病共存患者：整合特定疾病指南中的精简建议，避免 “处方级联”，即因药物副作用而新增不必要的药物。
  • 肾功能减退患者：根据 Cockcroft-Gault 公式调整经肾排泄药物剂量，停用对 eGFR<30 mL/min 患者无效或有害的药物。

工具与资源支持

• 结构化评估工具：推荐使用 STOPP/START 标准（第 3 版）识别潜在不适当用药和处方遗漏，也可使用药物负担指数量化抗胆碱能、镇静类药物的累积风险，通过患者自我报告或智能药盒监测服药行为评估用药依从性。
• 多学科协作机制：药剂师负责药物重整，识别重复用药或剂量错误；老年科医生主导综合评估，协调慢性病管理与功能维护的平衡；同时加强患者教育和家庭照护者培训。

政策与教育建议

• 国家行动计划：各国需制定多病管理的标准化流程，将处方精简纳入医保报销范围，监管机构协调 PIM 的审批与退市，优先提供停药指导。
• 医学教育改革：本科教育中增加老年药理学模块，重点培训药物相互作用、精简决策流程；继续教育中推广 “五步法” 精简流程。