英国国家卒中临床指南2023版要点及解读——缺血性卒中

急性期治疗

• 4.5 小时时间窗内溶栓治疗：对于发病 4.5 小时内的急性缺血性卒中患者，除推荐阿替普酶静脉溶栓外，也将替奈普酶静脉溶栓纳入了指南推荐。2022 年发表的 AcT 研究证明，在所有符合静脉溶栓条件的急性缺血性卒中患者中，静脉注射替奈普酶（0.25mg/kg）可替代阿替普酶（0.9mg/kg）行静脉溶栓治疗。中国的 TRACE-2 研究也证实，对于发病 4.5 小时内，符合静脉溶栓条件但无血管内治疗计划的急性缺血性卒中患者，替奈普酶（0.25mg/kg）静脉溶栓不劣于阿替普酶（0.9mg/kg）。
• 超 4.5 小时时间窗溶栓治疗：指南新增了对超 4.5 小时时间窗急性缺血性卒中患者静脉溶栓的推荐意见。发病＞4.5 小时的急性缺血性卒中患者，若 CT/MR 灌注成像（核心梗死区 - 低灌注区不匹配）或 MRI（DWI-FLAIR 不匹配）证实有可挽救的脑组织，应考虑阿替普酶静脉溶栓治疗。WAKE-UP 研究表明，在距最后正常时间超 4.5 小时的发病时间不明或醒后卒中患者中，存在 DWI-FLAIR 不匹配时，静脉注射阿替普酶较安慰剂可获得更好的 90 天神经功能结局。EXTEND 研究证明，发病 4.5-9 小时或醒后卒中的患者，如存在可挽救的脑组织，阿替普酶组较安慰剂组中 90 天时达到 mRS 评分 0-1 分的患者比例更高。

长期管理与二级预防

• 血压管理：对于正在接受降压药物治疗以降低卒中复发风险的患者，应考虑家庭或动态血压监测指导下的血压管理，以改善治疗依从性和血压控制。使用家庭血压监测的卒中患者应使用已获批的设备并采用标准化使用方法，患者（或其家属 / 照护者）应接受持续支持，学习如何使用该设备及读数等。
• 脂代谢异常管理：为降低心血管风险，应为缺血性卒中或 TIA 患者提供有关生活方式的个体化建议和支持，包括饮食、体育锻炼、减轻体重、节制饮酒和戒烟。缺血性卒中或 TIA 患者，除非有禁忌证或经相关检查证实无动脉粥样硬化，否则应给予他汀类药物治疗，从高强度他汀类药物开始，如阿托伐他汀 80mg/d，若存在潜在的药物相互作用或不良反应的高风险，应使用较低剂量；若患者不适合或不耐受高强度他汀类药物，则应使用最大耐受剂量的他汀类药物替代药物。对于缺血性卒中或 TIA 的动脉粥样硬化患者，降脂治疗的目标是将空腹 LDL-C 降低至 1.8mmol/L 以下（相当于非空腹样本中的非低密度脂蛋白胆固醇 < 2.5mmol/L）。
• 抗血小板治疗管理：除非有特殊情况，如急性冠状动脉综合征、近期接受冠状动脉支架治疗等，否则不推荐将阿司匹林和氯吡格雷联合用于长期预防血管事件。对于缺血性卒中伴急性出血转化的患者，除非处方医师认为风险大于获益，否则应接受长期抗血小板或抗凝治疗。对于服用抗血栓药物以预防闭塞性血管事件时出现自发性（非创伤性）脑出血的患者，可考虑在脑出血症状出现 24 小时后重新开始抗血小板治疗。
• 抗凝治疗管理：除非有其他指征，否则窦性心律的缺血性卒中或 TIA 患者不应接受抗凝治疗。由瓣膜性 / 风湿性心房颤动或机械心脏瓣膜置换术导致缺血性卒中或 TIA 的患者，以及对直接口服抗凝药不耐受的非瓣膜性心房颤动患者，应接受维生素 K 拮抗剂治疗，目标 INR 为 2.0-3.0。对于出血风险高，不宜接受抗凝治疗的心源性栓塞的 TIA 或卒中患者，若存在抗凝治疗的绝对禁忌证，则不应将抗血小板作为替代方案